射频消融.ppt
快速性心律失常的射频快速性心律失常的射频消融治疗消融治疗 射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在在1-3 mm，不会造成机体危害。射频消融术目，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。理检查仪器。心内电生理检查心内电生理检查 任何射频消融术的必须步骤任何射频消融术的必须步骤 方法：方法：1）穿刺血管）穿刺血管 锁骨下静脉或颈内静脉锁骨下静脉或颈内静脉 股静脉股静脉 2）放置电极导管）放置电极导管 锁骨下静脉或颈内静脉锁骨下静脉或颈内静脉冠状静脉窦冠状静脉窦 股静脉股静脉右房、右室及右房、右室及His束束 通过电极导管记录心脏不同部位电活动。通过电极导管记录心脏不同部位电活动。右前斜右前斜30度度左前斜左前斜45度度各个电极记录的心内电图各个电极记录的心内电图 电极导管发放电刺激来刺激心脏，诱发心律失常，电极导管发放电刺激来刺激心脏，诱发心律失常，明确心动过速诊断；然后找到心脏异常电活动的明确心动过速诊断；然后找到心脏异常电活动的确切部位（此过程称为确切部位（此过程称为“标测标测”），再通过消融），再通过消融仪发送射频电流消融治疗，从而根治心动过速。仪发送射频电流消融治疗，从而根治心动过速。刺激部位：通常右心房、右心室刺激部位：通常右心房、右心室 常用刺激方法：直接刺激（常用刺激方法：直接刺激（S1S1)早搏刺激（早搏刺激（S1S2、S1S2S3)有时加用药物如阿托品、异丙有时加用药物如阿托品、异丙肾等再刺激诱发心动过速。肾等再刺激诱发心动过速。心内电生理检查心内电生理检查窦性心律下的心内电图窦性心律下的心内电图正常的室房逆传顺正常的室房逆传顺序序(向心性逆传）向心性逆传）射频消融治疗心动过速类型射频消融治疗心动过速类型 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 局灶性房性心动过速局灶性房性心动过速 典型的心房扑动典型的心房扑动 心房颤动心房颤动 室速室速HighAtrialCatheterBundleof HisCatheterCoronarySinusCatheterRightVentricularApexCatheter快速性心律失常频消融治疗总体评价总体评价房室折返性心动过速房室折返性心动过速普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟总成功率：左侧旁路总成功率：左侧旁路9898；右侧旁路；右侧旁路9090严重并发症：严重并发症：11，其它并发症，其它并发症590,复发率复发率5-10三度并发症约三度并发症约1，其它并发症，其它并发症5疑难病例：反复消融不能成功，慢径走形疑难病例：反复消融不能成功，慢径走形 特殊？特殊？Morady F.N Engl J of Med.1999;340:534-544.快速性心律失常频消融治疗分类、标测、消融分类、标测、消融房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速分类：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）分类：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融途径：经静脉途径心房侧消融消融途径：经静脉途径心房侧消融标测与消融：标测与消融：消融电极位于消融电极位于CS口与口与HIS电极之间的中下区电极之间的中下区 纪录到碎裂低幅的小纪录到碎裂低幅的小A波和大波和大V波波 发放射频电流时有交界区反应发放射频电流时有交界区反应 消融后慢径传导阻断消融后慢径传导阻断快速性心律失常频消融治疗心房心房S1S2 500/360ms时时AV跳跃，提跳跃，提示存在房室结双径路。示存在房室结双径路。静滴异丙肾后刺激诱发心动过速，静滴异丙肾后刺激诱发心动过速，VA融合，提示融合，提示AVNRT(慢慢快型快型)右前斜位右前斜位左前斜位左前斜位常规方法消融房室结慢径常规方法消融房室结慢径消融靶点：大头上为小消融靶点：大头上为小A大大V波。波。消融后心房刺激，前传跳跃现象消失。消融后心房刺激，前传跳跃现象消失。消融终点消融终点提倡在窦性心律下消融，提倡在窦性心律下消融，50W，550C-700C设置放电设置放电60-90秒出现交界心律是放电有效的秒出现交界心律是放电有效的标志标志慢径前传消失慢径前传消失前传虽然存在，但经静点异丙肾上腺素，心前传虽然存在，但经静点异丙肾上腺素，心房回波房回波100ms，AA之间为等电位线的特异性更高之间为等电位线的特异性更高快速性心律失常频消融治疗总体评价总体评价房性心动过速房性心动过速右房房速：方法成熟、效果确切、首选疗法右房房速：方法成熟、效果确切、首选疗法左房房速：导管操作困难，方法待提高左房房速：导管操作困难，方法待提高机理：灶性折返、自律性增高或触发激动机理：灶性折返、自律性增高或触发激动常见病灶部位：心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围常见病灶部位：心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围成功率：可达成功率：可达9090;复发率：复发率：55严重并发症：严重并发症：130ms)消融消融:4(8)mm大头，大头，50-60度，度，60-120秒秒展望展望:多极心房标测电极多极心房标测电极三维电磁标测方法三维电磁标测方法改进消融电极改进消融电极,方便左房操作方便左房操作简化简化AT的标测的标测,提高成功率提高成功率标测、消融与展望标测、消融与展望房性心动过速房性心动过速快速性心律失常频消融治疗房 颤 (NASPE 2003)分类：分类：初发性房颤（初发性房颤（Initial AF）阵发性房颤（阵发性房颤（Paroxysmal AF）持续性房颤（持续性房颤（Persistent AF）持久性房颤（持久性房颤（Permanent AF）机制：机制：发生机制：局灶触发、发生机制：局灶触发、局灶驱动局灶驱动(尚参与维持尚参与维持)Haissaguerre发现异位灶发现异位灶96%以上分布于肺静以上分布于肺静脉心肌袖脉心肌袖 维持机制：多子波折返（维持机制：多子波折返（1959年年Moe）、）、自旋自旋波折返波折返（80年代年代 Winfree)、心房电重构等、心房电重构等快速性心律失常频消融治疗房颤消融适应证（一）房颤消融适应证（一）初发房颤初发房颤 不考虑导管消融治疗不考虑导管消融治疗 阵发性房颤阵发性房颤 发作频繁、症状严重、年龄发作频繁、症状严重、年龄70岁岁 一一种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药物不能耐受物不能耐受 既往脑卒中病史是强既往脑卒中病史是强适应证适应证 无显著左心房扩大（左心房直径无显著左心房扩大（左心房直径90%)欠成熟：心脏病欠成熟：心脏病VT(成功率成功率80%)，游离壁，游离壁VT 消融难点：导管操作：到位？消融难点：导管操作：到位？标测：有效靶点特征？标测：有效靶点特征？消融：损伤程度、范围？消融：损伤程度、范围？总体评价总体评价室性心动过速Goya M.JCV Elect 1999;10:1112-1118.快速性心律失常频消融治疗室速室速V1呈呈qR型型左偏左偏V6V6呈呈rSrS型型（右束支（右束支阻滞型室阻滞型室速）速）V1V6左后分支室速的消融左后分支室速的消融PACE.1995;18:2194 特发性右室室速、电轴右偏、室速起源于右室流出道特发性右室室速、电轴右偏、室速起源于右室流出道 右室流出道室速：呈右室流出道室速：呈LBBB型室速型室速异丙肾上腺素滴注诱发间隔部间隔部游离壁游离壁右室流出道右室流出道(RVOT)室速、室早的消融室速、室早的消融Ensite Velocity三维重建下三维重建下RVOT室室早的消融早的消融
