门急诊病历规范书写.docx

门急诊病历的书写一、门诊病历门诊病历由门诊接诊医师书写。应当在患者就诊时及时完成。（一）门诊病历的内容及基本要求1 .门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录检验报告单、 医学影像检查资料等。2 .门诊手册封面内容包括患者姓名、性另!、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。3 .门诊病历首页（门诊手册封面）中姓名、性另卜年龄等一般项目应按要求（见人 院记录）填写清楚。4门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。应按要求书写，但不需列标 题。5 .抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救无效患者死亡时，还应记 录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。6 .对法定传染病，应注明疫苗报告情况。7 .门诊病历长43cm、宽15Cm、中缝折叠2cm。折叠线左侧为粘贴续 页处，右侧为粘贴化验检查单处。续页长20Cm、宽15Cm。（二）门诊初诊病历记录要求与格式1. 就诊时间（年、月、日）、科别2. 主诉3. 现病史4. 既往史及重要的相关病史5. 阳性体征、必要的阴性体征6. 辅助检查结果7. 初步诊断：门诊初步诊断力求在就诊当日或在随后的12次复诊中确诊。诊 断写在病历记录的右下角。8. 治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。药品应记录药名、剂量、用法。进一步检查措施或建议。休息方式及期限等。9. 医师签名（可辨认的全名）。二、急诊病历急诊病历由急诊接诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。（一）急诊病历的内容及要求1 .内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。2 .首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史等项目。3 .首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求（见入院 病历）填写清楚。4 .就诊时间应当具体记录到分钟。5 .抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。6 .对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。7 .对法定传染病，应注明疫情报告情况。8 .纸张规格同门诊病历。（二）急诊病历记录格式1 .就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2 .主诉3 .现病史4 .既往史及重要的相关病史5 .查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征6 .辅助检查结果7 .初步诊断8 .处理意见与建议9 .医师签名（可辨认的全名）二、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1 .病历书写要及时、准确、全面。2 .病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经 过、死亡时间和死亡诊断。3 .病 历记录可以在门诊病历上书 写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内 容组成（1） 生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。（2）医嘱单：记录抢救医嘱（相当于临时医嘱）。（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手 术和操作记录单、化验报告粘贴单等。（5） 护理记录单。二）急诊抢救病历记录格式1 .就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2 .主诉（代主诉）3 .现病史4 .既往史及重要的相关病史5 .查体：T、P、R、EP,主要阳性体征及必要的阴性体征6 .辅助检查结果7 .初步诊断8 .抢救措施9 .医师签名（可辨认的全名）10 .病情变化及进一步抢救的记录、急诊留观病历一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼 要、重点突出。二） 急诊留观病历的内容1 .生命体征趋势图2 .医嘱单3 .急诊留观记录及病程记录手各种知情同意书单、4 .辅助检查结果、会诊单、配（输）血单 术和操作记录单、化验报告粘贴单等5 .护理记录单四棉医院质控科