急性胰腺炎诊治规范.ppt

急性胰腺炎诊治规范 发病率 苏格兰及丹麦 25-30/10万 美国及芬兰 70-80/10万 重症急性胰腺炎占25%，死亡率10-30%胰腺炎（AP）分类 法国马赛会议 1963年 AP、RAP、CP、CRP 以病理形态学及胰腺功能改变为评判基础，不易区分急、慢性胰腺炎 1984年 AP、CP（废除复发性胰腺炎）原因：临床难区分AP及RAP 1988年Sarles等 水肿型、坏死型 依据病理分类，不适用于临床 1992年亚特兰大会议 MAP、SAP 适用于临床工作部分术语及定义 AP 急性、持续性腹痛 血淀粉酶正常植上限3倍 影象学提示胰腺有或无形态改变 有或无其他器官功能障碍 MAP 具备AP的临床表现和生化改变 无器官功能障碍或局部并发症 Ranson评分3分 APACHE 8分 CT分级A、B、C级 SAP 具备AP的临床表现和生化改变 并有下列之一 局部并发症 器官衰竭 Ranson评分 3分 APACHE 8分 CT分级D、E级 暴发性胰腺炎(FP)：SAP患者发病后72 h内 经正规非手术治疗仍出现脏器 功能障碍者。FP病情凶险，非 手术治疗常不能奏效，常继发 腹腔间隔综合征 急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内 或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。多自行吸收，少 数发展为假性囊肿或脓肿 胰腺及胰周组织坏死：指胰腺实质的弥漫 性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪 坏死。可分为感染性坏死和无菌 性坏死。增强CT检查是目前最佳 诊断方法 假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液 体积聚，内含胰腺分泌物、肉 芽组织、纤维组织等。多发生 于AP起病4周以后。胰腺脓肿：胰腺内或胰周包裹性的脓液积 聚，含少量或不含胰腺坏死组 织，外周为纤维囊壁。脓毒综 合征是主要表现。常在发病后4 周或4周以后 其他注意事项 临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃急性出血坏死性胰腺炎、急性出血性胰腺炎，急性胰腺蜂窝炎等名称。临床AP诊断：病因诊断 分级诊断 并发症诊断 如：AP（胆源性、重型、急性呼吸窘迫综 合征）AP（胆源性、轻型）AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级，临床科研用，须同时满足APACHE-积分和CT分级。AP病因 常见病因：胆石症（包括胆道微结石）酒精 高脂血症。其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良 药物和毒物 逆行性胰胆管造影术（ERCP）后 十二指肠乳头旁憩室 外伤性 高钙血症 腹部手术后 胰腺分裂 其他病因：壶腹周围癌 胰腺癌 血管炎 感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病 毒，获得性免疫缺陷病毒，蛔虫症）自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征）1-抗胰蛋白酶缺乏症等。特发性：经临床与影像、生化等检查，不 能确定病因者AP病因调查 详细询问病史：包括家族史，既住病史，酒精摄 入史，药物服用史等。计算体重指数 基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂 测定，血糖测定，血钙测定；腹部B超 深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿 瘤标记物测定（癌胚抗原、CAl9-9）测 定；CT扫描（必要时行增强 CT），ERCP 核磁共振胰胆管造影，超声内镜检查，壶 腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌 功能检测等临床诊断 急性胰腺炎特征性腹痛 血清淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍 特征性CT表现 符合3条中的两条可诊断SAP分级 级：无脏器功能障碍 级：有脏器功能障碍 FP：72小时内充分液体复苏，仍出现脏器 功能障碍的级患者SAP分期 急性反应期：2周内 全身感染期：2周-2月 残余感染期：2-3个月后治疗原则 发病初期的处理和监护 目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局 部及全身并发症。内容：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝 脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监 测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中 心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音 改变。记录24 h尿量和出入量变化。补液：补液量包括基础需要量和流入组织 间隙的液体量。应注意输注胶体物 质和补充微量元素、维生素 镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗 推荐：杜冷丁 不推荐：吗啡-收缩奥狄括约肌 胆碱能受体拮抗剂（阿托品，654-2等）-诱发或加重肠麻痹 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物（奥曲肽）H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。血管活性物质的应用：由于微循环障碍在AP、尤其 SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等 抗生素应用：对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP，或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为714 d，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。营养支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。SAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置 Treitz韧带远端，输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。免疫增强剂应用：对于重症病例，可选择性应用免疫增强制剂 预防和治疗肠道衰竭：对于SAP患者应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。中医中药：单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。AP（胆源型）的内镜治疗：推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的AP（胆源型），如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术 并发症的处理：急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲泼尼龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。AP有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，苦假性囊肿直径6cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 手术治疗：坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72h，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。增强CT分级 A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺 体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度 渗出。D级：除c级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰 周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪 坏死，胰腺脓肿。Ranson評分表 At admission During initial 48 hours Age55 years Hct drop10%WBC16,000 BUN rise5 mg/dl LDH350 U/L Base deficit5 mEq/L Glucose200 mg/dl Calcium8 mg/dl AST250 U/L Estimated fluid sequestration 6L PaO2 60 mm Hg Ranson scale3，severe acute pancritits