重症之液体治疗.ppt

液体治疗液体治疗 维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗保证组织、器官必需的氧供和氧耗 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体 液体治疗的目的液体治疗的目的 循环支持的重要措施容量复苏容量复苏血管活性药应用血管活性药应用 不同专科循环支持 心脏科心脏科血管活性药应用失败后，才调整前后负荷血管活性药应用失败后，才调整前后负荷 麻醉科、外科麻醉科、外科积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药休克本质全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程生理过程休克特征有效循环血量明显减少有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态器官组织低灌注状态临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与经过积极液体复苏积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外除心源性休克外 血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量 1970年代以前限制性策略保守 近30多年来的争论，观点尖锐对立复苏时机复苏终点胶晶选择血制品应用 争论在继续，认识在进步争论焦点争论焦点 主张限制输液者（干派）的观点主张限制输液者（干派）的观点肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7%vs 24%组织愈合并发症 16%vs 31%死亡率 0 vs 4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利限制性补液限制性补液-利与弊利与弊 2009年Chong等研究同一中心外科医生、麻醉医生、ICU医生如何进行围术期液体复苏，以右半结肠切除为例，3%的外科医生选择大于150ml/h的补液速度，麻醉医生19%，而ICU医生则高达55%。Chong PC,Greco EF,Stothart D,et al.Substantial variation of both opinions and practice regarding perioperative fluid resuscitation.Can J Surg,2009,52:207-214.Marjanovic肠端端吻合术大鼠模型肠端端吻合术大鼠模型术中补液术中补液限制组限制组3ml/kgh对照组对照组9ml/kgh超负荷组超负荷组36ml/kgh吻合口爆裂压吻合口爆裂压*吻合口羟脯氨酸吻合口羟脯氨酸*Marjanovic G,Villain C,Juettner E,et al.Impact of different crystalloid volume regimes on intestinal anastomotic stability.Ann Surg,2009,249:181-185.Futier发现过度限制补液反而会导致术后并发症的发生率尤其是吻合口瘘的发生率明显增高。Nielsen分析了过去有关开放补液和限制补液的研究，发现没有足够的证据证实开放补液和限制补液孰优孰劣。在适当的阶段滴定式的管理液体是我们的朋友，而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。在液体管理中，保守和开放都是对的，只是时机的不同。Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal,Conservative,or Both?Emanuel P.Rivers 2006；354:2598-2600对血容量不足的病人而言，多输一袋液体，对血容量不足的病人而言，多输一袋液体，就可能避免做就可能避免做CRRTCRRT 问问 题题 补液量多少算是开放补液，多少又算是限制性补液呢？何时给予开放补液，何时给予限制性补液呢？液体治疗的目标导向性液体治疗的目标导向性 输液量 输液速度 常规指标：如心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等 平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能监测等 常规指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合血压休克一定有低血压吗？休克一定有低血压吗？休克早期原有高血压者休克并不一定伴有低血压出现低血压，休克已进入失代偿期以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的CVP？93进行液体补充治疗的指征是什么进行液体补充治疗的指征是什么?Boldt et al Intensive Care Med(1998)24:147-151 ICU的液体补充策略：通过信件调查的结果的液体补充策略：通过信件调查的结果在反应者与无反应者间更多的重叠在反应者与无反应者间更多的重叠05101520CVP(mmHg)反应者无反应者6949Bafaqeeh&Magder ATS 2004如何看待如何看待CVP测量？数值？波形下腔静脉直径影响影响CVP的因素的因素导管末端位置体位血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力呼吸机大量研究表明，由于PAWP和CVP均是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷。中心静脉压监测的意义在于液体负荷试验，在于持续的测量对照ICUICUICU传统上我们经常应用CVP和PAWP这些静态指标，但是PAWP在预测左室前负荷方面甚至不优于CVP，而一些动态指标如PPV更有价值。动态指标在预测液体应答方面明显优于静态指标。Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008 SVV（每搏量变异）（每搏量变异）左心前负荷左心前负荷每搏量每搏量SVSVPP 呼吸导致每搏量的变化可判断当呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处前所处FS曲线的具体位点曲线的具体位点SVVSVV1313SVVSVV1313目标导向性液体治疗目标导向性液体治疗1.1.以功能血流动力学指标为动力以功能血流动力学指标为动力导向（导向（SVV10%SVV70%够不够？够不够？研究证实，部分ScvO2高于70%患者仍存在高乳酸血症1及组织低灌注表现2，提示单纯利用ScvO2判断感染性休克组织灌注受到挑战。感染性休克患者氧利用障碍，虽然ScvO270%，而局部组织明显缺氧。1.Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis.Shock,2009,32(1):35-39.2.van BPA,Hofstra JJ,Schultz MJ,et al.The incidence of low venous oxygen saturation on admission to the intensive care unit:a multi-center observational study in The Netherlands.Crit Care,2008,12(2):R33.胶体晶体争论争论争论焦点争论焦点 晶体优点 扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉 晶体缺点 大量才能满足扩容效果 导致组织、器官水肿 胶体优点 扩容效果好（静脉后扩容效果好（静脉后5min达峰）达峰）血管内容量维持时间较长（数小血管内容量维持时间较长（数小时）时）白蛋白有利于改变白蛋白有利于改变sepsis的抗氧的抗氧化状态化状态 胶体缺点 降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率 干扰凝血功能干扰凝血功能 万一过量万一过量,可造成长时间静可造成长时间静水压性肺水肿水压性肺水肿欧洲欧洲200个个ICU的流行病学（的流行病学（2002.5.1-5.15）3147个病人被收录 结果显示影响预后的首要因素是液体平衡白蛋白治疗组死亡率显著增高 接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率 低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素 Dr.Vincent干预试验 100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白 接受白蛋白组，器官功能评分显著改善接受白蛋白组，器官功能评分显著改善PeralPeral年发表的系统综述年发表的系统综述 2008.9以前所有65项研究 结论：没有RCT证明在创伤、烧伤和外科术后患者，与晶体液比较，胶体液复苏可以降低死亡率。Perel P,Roberts I.Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.Cochrane Database of Sysrematic Reviews,2011,Issue 3.20042004年，澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白年，澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评估研究（蛋白容量复苏的评估研究（SAFESAFE）1616个个ICUICU近近70007000例危重患者，多中心双盲和随机对照研例危重患者，多中心双盲和随机对照研究。究。机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异，机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异，2828天死亡率分别为天死亡率分别为20.9%20.9%和和21.1%21.1%，无统计学差异。，无统计学差异。Finfer S,Bellomo R,Boyce N,et al.A comparison of albuminand saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med,2004,350:2247-2256.液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持 胶体并非有害 可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用 启示启示组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液distribution volum（体液总量）=42LECF:80%20%RL液液distribution volum（细胞外液）（细胞外液）=20%*70=14L 正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。HES的用量细胞内液细胞内液 组织间液组织间液 血浆血浆distribution volum（血浆）=3L 根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。Crit Care Med 2004 Vo1.32 为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充作为利尿效应后的补充 为下述目