医学课件儿童哮喘诊治进展.ppt
全世界哮喘患者超过三亿，我国有三千万 欧美国家10 亚洲国家5 我国儿童哮喘在10内翻了一翻1990年2000年全国0.112.03%(0.91%)0.53.4%(1.54%)上海1.75%4.63%支气管哮喘是由许多细胞特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞及其细胞组分参与的慢性气道炎症反复的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间和/或凌晨发作常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解气道对多种刺激因子反应性增高遗传因素 基因易感性 遗传性过敏体质 性别 种族环境因素室内变应原室外变应原吸烟（主动或被动）空气污染呼吸道感染寄生虫感染社会经济因素家庭大小食物和药物 肥胖 NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚气道平滑肌痉挛 正常哮喘基膜细胞浸润Photograph courtesy of Nizar N.Jarjour,MD,University of Wisconsin.管腔上皮上皮下胶原沉积Holloway et al.Asthma and Rhinitis.1995.Holloway et al.Asthma and Rhinitis.1995.管腔上皮下胶原平滑肌肥大 平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道哮喘病人的气道上皮受损，脱落炎症，水肿粘液，血浆渗出平滑肌痉挛治疗策略：抗炎+解痉联合治疗黏液腺分泌增加、增生嗜酸粒细胞肥大细胞过敏原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗漏中性粒细胞黏液栓巨噬细胞/树突状细胞支气管平滑肌痉挛 增生/肥厚胆碱能反射上皮脱落上皮下纤维化感觉神经C激活神经激活Barnes PJ?咳嗽喘息呼吸困难 活动后 胸闷 间歇性或多变 吸入冷空气后 呼气时产生 运动后产生 夜间“吹哨子”样的声音 夜间发作 感冒后 突然发作性l 通气受限的可逆性吸入短效2激动剂后1520分钟，PEF升高15%l 通气受限的多变性早晨起床时测量PEF与12小时后重测PEF的变异值使用支气管扩张剂者，20%不使用支气管扩张剂者，10%跑步运动后6分钟，PEF下降15%反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性支气管扩张试验阳性最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽l咳嗽是唯一症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和/或 清晨发作运动后加重，痰少，临床无感染征象，曾经抗生素治疗无效l支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管舒张剂能改善症状，可明确诊断l有个人过敏史或家族过敏史，过敏原皮试阳性可作辅助诊断l气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断l痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常l除外其他原因引起的慢性咳嗽根据临床控制状况对哮喘分类根据临床控制状况对哮喘分类急性加重急性加重无无每年1次任何1周有1次l 无（或2次/周）白天症状l 无日常活动（包括运动)受限l 无夜间症状或因哮喘憋醒l 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗l 肺功能正常或接近正常l 无哮喘急性加重GINA Revied 2006 www.ginasthma.org 快速缓解用药速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤茶碱全身性皮质激素长期控制用药吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤-缓释茶碱色甘酸钠/尼多罗米钠Barnes Nice 2001糖皮质激素可增强2-受体的表达2-激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用2-受体激素受体糖皮质激素抗炎作用2-受体激动剂支气管扩张作用+基于哮喘临床控制的哮喘治疗为达到哮喘控制的治疗方案哮喘教育哮喘教育环境因素控制环境因素控制按需使用速效按需使用速效2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2激动剂激动剂 控制控制治疗方案治疗方案选择选择1种种选择选择1种种增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS长效长效2激动剂激动剂中高剂量中高剂量ICS长效长效2激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）白三烯调节白三烯调节剂剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱基于哮喘临床控制的哮喘治疗l 当使用ICS联用LABA达到哮喘控制状态并维持3个月以上，首选的减量治疗方案是减少联合治疗中50%的ICS剂量，同时继续使用LABAl 若哮喘控制状态仍能持续维持，可尝试将ICS的剂量继续减少直至最低有效维持剂量，此后停用LABA；或将联合治疗的剂量减少到每日一吸达到临床控制的五大措施 1.1.建立患者/医生的伙伴关系（病人教育）2.2.寻找和减少接触诱发因素3.3.评价、治疗和监测哮喘4.4.哮喘急性发作的治疗5.5.哮喘防治中的特殊情况
