新生儿危重症的识别.ppt.ppt

l如今，随着NICU的发展，我们已经抢救了许多危重新生儿，但因为临床工作量大、人员相对缺乏，使我们对危重新生儿的识别有时不够及时，从而延误了抢救的最佳时机，今天我和大家一起探讨如何识别危重新生儿。l目前我国新生儿死亡的前六位死因分别为l1、新生儿窒息及其并发症l2、呼吸系统的疾病l3、感染l4、严重先天畸形l5、产伤（颅内出血）l6、硬肿症l下面我就我们NICU常见的几个危重症的疾病与大家探讨如何识别：l l l1、肤色、肌张力、反射、心率、呼吸。l需要准备辐射抢救台、吸氧、吸痰、监护等装置等待患儿的到来。患儿入院时，首先是护士先接触到患儿，所以要求每位护士都要有初步的判断，如肤色是否发绀或苍白，神志是否清楚、是否有呼吸或气促等等，这需要几秒钟就应该判断出来。如需抢救，就要先做好称体重、测血压、血氧、血糖、吸痰、备好面罩、氧气。这些是入院时的紧急处理，接下来是医生的进一步抢救。l2、窒息的患儿如果入院时病情相对稳定，但入院后病情出现进展恶化，这时我们需要注意观察，观察的内容包括前囟、肌张力、肤色、瞳孔、尿量。l如果患儿出现尖叫、哭闹不安或昏迷，我们就要查看囟门是否紧、肤色是否变苍白，如果有可能提示颅内出血，行CT明确。患儿出现四肢划动、凝视、抽搐，往往提示HIE或颅内出血。l如果患儿监护仪出现血氧的报警，我们首先看患儿是否有肢体抽搐或强直或凝视，呼吸是否停止，同时要看监护仪上的心率的变化，如果心率没有变化，而血氧下降，往往提示抽搐引起的发绀，若心率下降，支持呼吸暂停，如果没看到心率是否变化，可查看瞳孔，如果是抽搐瞳孔会变大。l如何判断HIE患儿的神志：意识障碍包括嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。通过瞳孔、眼球运动、肌张力、呼吸判断。如果患儿受刺激时无反应，伴呼吸不规则、肌张力低，我们可以判断意识障碍，具体程度要根据上述四项来判断。l l l新生儿肺透明膜病：常见的高危因素包括早产、双胎之小、男婴、有肺透的兄弟姐妹、母亲糖尿病，表现为生后6小时内进行性呼吸困难，胸片可协助诊断。今天我们主要讲一个肺透的小早产，行呼吸机治疗期间如果出现血氧饱和度不稳定，我们需从那些方面观察及判断。行呼吸机治疗时突发发绀，最常见原因包括堵管、脱管、呼吸机故障、气胸、肺出血。1）痰堵时患儿呼吸费力，听诊肺部大量痰鸣音，这时就要先吸痰。如管端痰痂堵管可出现高调的呼吸音。2）脱管：气管导管的胶布松动或患儿出现哭声，都提示脱管。3）呼吸机故障：管路是否脱落、呼吸机管道水是否逆流或是否提示报警、什么样的报警。4）气胸：观察胸廓是否不对称，有无一侧胸廓饱满，呼吸音是否不对称，行胸片可诊断。5）肺出血：一般患儿较烦躁、全身苍白、发绀，肺部罗音增多，行吸痰，如果气管内吸出鲜血，可诊断。6）PDA。l早产儿可能进展为NRDS的早期识别：l哭闹或翻动时出现呻吟声；l呼吸暂停；l血氧饱和度呈下降趋势；l皮肤颜色由红润转苍白、发绀、循环不良l 所谓胎粪吸入综合征就是吸入胎粪引起呼吸情况的异常，金标准是气管内吸出胎粪样物。l羊水污染患儿需不需要行气管内胎粪吸引：患儿有无活力的判断。l胎粪吸入的患儿均应行气管内胎粪吸引。l呼吸、肤色、哭声-MAS-PPHN/气胸l反应情况-HIElMAS：痰鸣、气促、发绀，可呈进行性加重，胸廓饱满，双肺罗音，胸片表现。l如果合并气胸，胸廓是否膨隆、呼吸音是否对称，行胸片明确。l如果合并PPHN，出现持续性低氧血症即发绀，测上下肢的血氧差异大于10%，可初步诊断，心脏彩超测肺动脉压力，予进一步明确诊断。l鉴别先天性心脏病，右向左分流如大动脉转位等，这时听心脏是否有杂音，胸片心脏的大小如何、心脏彩超等等。l l包括窒息性、感染性、低血容量性、心源性。足月儿血压小于50mmg，早产儿小于40mmHg。l如果患儿入院时全身发绀、四肢冰冷、紫花纹明显、肌张力低、皮肤苍白、心率低于100或高于160，脉搏细弱、尿量少，首先考虑休克，先测血压，如果血压低或测不出来，就应该先建立静脉路，予扩容处理。至于是哪种类型的休克需要进一步判断。l例如巴国群之女，入院时全身苍白、呕血、尿量少、血压测不出，因有丢失血容量的病史，故考虑失血性休克，最主要的治疗就是扩容、补充血容量。l在抢救消化道大出血的患儿，我们首先需要判断患儿是呕血还是咯血，呕血是消化道来源，咯血是肺出血。呕血有呕的动作，而咯血往往伴有发绀，直接判断可用喉镜证实；l其次判断如果为呕血，需要观察全身其他部位是否出血，比如颅内、皮下出血点等，从而判断属全身出血还是局部出血；l接下来就需要观察呕吐物的颜色、量、腹部的体征、大便的情况。如果呕吐物为鲜红色血，提示胃内可能仍有活动性出血，如果颜色慢慢转淡、量逐步减少，提示可能停止。这时需要观察大便，如果出血量较大时大便可能为鲜红色，这时不好判断是否存在下消化道出血，但颜色逐步变为暗红色提示上，如果持续鲜红色血，可能提示下出血。如果腹胀明显，肠鸣音消失，往往提示新生儿坏死性小肠结肠炎l对于极低出生体重儿喂养中如果出现以下情况，需如何判断：l1、血氧不稳定：判断是周期样呼吸或呼吸暂停、喂养时出现发绀（吸吮与吞咽可能不协调或胃食管返流）。处理：如果出现呼吸暂停，需要刺激恢复，如果不能恢复，要用面罩或应用氨茶碱，反复呼吸暂停，用CPAP。如果喂养时出现发绀，需要查看奶嘴是否过大，必要时暂停喂奶，改鼻饲。如果胃食管返流，就要注意体位，头高30度，喂完后需要拍后背。l2、患儿如果出现拒乳、体温不稳定、肤色转暗、黄疸加重、体重不增、反应差、血糖不稳定，这时需要注意是否出现院内感染。l3、如果患儿腹胀、拒乳，观察腹部体征，一般新生儿无典型的腹膜炎的体征如压痛、反跳痛、腹肌紧张。如果患儿腹胀明显，腹壁透亮、发红，肠鸣音少时，提示腹膜炎体征，有可能出现NEC或穿孔。