新生儿败血症的诊断与治疗.ppt

新生儿败血症新生儿败血症一、概述一、概述二、病因二、病因三、临床表现三、临床表现四、实验室及辅助检查四、实验室及辅助检查五、治疗原则五、治疗原则协和医院血研所 新生儿败血症（新生儿败血症（neonatal septicemia）是指新生儿期致病菌侵入血液循环并在血液循是指新生儿期致病菌侵入血液循环并在血液循环中生长繁殖产生毒素所造成的全身感染性中环中生长繁殖产生毒素所造成的全身感染性中毒症状。毒症状。协和医院血研所 早期症状不典型，诊断困难，易早期症状不典型，诊断困难，易误诊。处理不及时可导致感染性休克误诊。处理不及时可导致感染性休克（septic shockseptic shock）和多器官功能不）和多器官功能不全（全（MODSMODS）。）。协和医院血研所发生率发生率 1 1 10 1000g 10 1000g 1500g 1500g 164 164 Bacteriemia Bacteriemia 病病 毒毒病死率病死率 13%13%50%50%协和医院血研所协和医院血研所协和医院血研所宫内感染：宫内感染：TORCH：是引起早产、流产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿畸形和死亡的重要原因。是宫内感染的常见病原体。T：弓形虫O：其它R：风疹病毒C：巨细胞病毒H：单纯疱疹病毒协和医院血研所 新生儿免疫功能特点：新生儿免疫功能特点：1 1、非特异性免疫功能：屏障功能差，皮肤角质层薄，粘膜柔嫩，脐残端有创面：胃液酸 度低、胆酸少使消化液的杀菌力弱，而且肠道粘膜通透性大，血脑屏障功能薄弱。：淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的滤过作用，不能将感染局限在局部淋巴结。：经典补体途径和替代补体途径的部分成分（C3、C5、调理素等）含量低，机体对细菌抗原的调理作用差。：中性粒细胞趋化性和粘附性低，备解素、纤维结合蛋白、溶菌酶含量低，吞噬和杀菌能力不足，影响中性粒细胞吞噬和杀菌能力。：单核细胞产生粒细胞集落刺激因子、白细胞介素8等细胞因子的能力低下。协和医院血研所 新生儿免疫功能特点：新生儿免疫功能特点：2、特异性免疫功能：新生儿体内IgG主要来自母体，胎龄越小，含量越低，因此早产儿更容易感染；：IgM、IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低，因此容易感染革兰氏阴性菌，易患消化道和呼吸道感染；协和医院血研所 新生儿免疫功能特点：新生儿免疫功能特点：T细胞不能产生足量的细胞因子，对外来特异性抗原的应答差；：巨噬细胞、自然杀伤细胞活性低。协和医院血研所 新生儿免疫功能特点：新生儿免疫功能特点：T细胞不能产生足量的细胞因子，对外来特异性抗原的应答差；：巨噬细胞、自然杀伤细胞活性低。分分 型型 早发型：晚发型：起病时间：生后7天内起病 7天后起病发生时间：出生前或出生时 出生时或出生后病原菌：大肠杆菌（G阴性菌）葡萄球菌、机会感染菌、医院性感染原发感染灶：少见 脐炎、肺炎、皮肤感染等预后：多系统受累，凶险，死亡率高 较早发型低临床表现 不典型、非特异性，早产儿更不显著。不典型、非特异性，早产儿更不显著。不吃、不哭、体温异常、黄疸不吃、不哭、体温异常、黄疸 严重者可表现为呼吸、循环衰竭、严重者可表现为呼吸、循环衰竭、DIC、硬肿症等硬肿症等临床表现黄疸：有时可是败血症的唯一症状，表现为生理性黄疸迟黄疸：有时可是败血症的唯一症状，表现为生理性黄疸迟退、黄疸迅速加重、退而复现无法用其它原因解释。退、黄疸迅速加重、退而复现无法用其它原因解释。肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大。肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大。出血倾向：皮肤粘膜瘀斑、瘀点、紫癜、出血倾向：皮肤粘膜瘀斑、瘀点、紫癜、针刺部位出血不针刺部位出血不止、止、呕血、便血、肺出血、呕血、便血、肺出血、DIC等等休克：面色苍灰，皮肤花纹、血压下降、少尿或无尿。休克：面色苍灰，皮肤花纹、血压下降、少尿或无尿。其它：呼吸窘迫、呼吸暂停、呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹。其它：呼吸窘迫、呼吸暂停、呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹。可以合并可以合并脑膜炎脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。髓炎等。临床表现无特征性表现无特征性表现可表现为：（一）“五不”症状：不吃、不哭、不动、体重不增、体温不升（二）“四中毒”：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肠麻痹（三）“三肿”：肝脏肿大、脾脏肿大、皮肤硬肿（四）“二进行”：进行性黄疸、进行性贫血（五）“一出血”：DIC时肠道出血临床表现并发症：并发症：新生儿化脓性脑膜炎新生儿化脓性脑膜炎（neonatal purulent meningitis)发生率：活产儿 0.21 早产儿 3 临床表现不典型：激若、尖叫、眼部异常、前囟紧张、骨缝 增宽、惊厥 诊断：脑脊液常规、涂片等其他：颅骨透照试验、B超、CT辅助检查：1.周围血象：周围血象：WBC20109/L，中性粒细，中性粒细胞中杆状细胞所占比例胞中杆状细胞所占比例0.2、出现中毒颗粒、出现中毒颗粒或空泡、或血小板计数或空泡、或血小板计数100109/L，有诊，有诊断价值。断价值。辅助检查：2、细菌培养：、细菌培养：血培养：用抗生素之前留取，同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率。脑脊液培养：约有1/3比例的败血症病人合并化脓性脑膜炎，故做腰穿者均需作脑脊液培养。尿培养：从耻骨上膀胱穿刺取样。其它：胃液、外耳道分泌物、咽试子、皮肤试子、脐残端、肺泡灌洗液等均可培养，若与血培养阳性一致则意义更大。辅助检查：新生儿抵抗力低，即使血培养培养出机会致病菌也应高度重视，阴性结果不能除外败血症。辅助检查：3、直接涂片查找细菌：、直接涂片查找细菌：肝素血离心后吸取白细胞层涂片查找细菌；脑脊液直接涂片染色查找细菌意义大。辅助检查：4、急相蛋白：、急相蛋白：CRP在急性细菌感染早期，6-8小时即可增高，最高可达正常值（8mg/L）的数百倍以上，当感染控制后短时间内可下降，因此还有助于疗效观察和预后判断。辅助检查：5、鲎试验：、鲎试验：用于检查血和体液中的细菌内毒素，阳性提示革兰氏阴性菌感染。辅助检查：6、病原菌抗原检查：、病原菌抗原检查：对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验、乳胶颗粒凝集等检查。7、基因诊断、基因诊断诊诊 断断高危因素+临床症状体征+周围血象改变+CRP增高 .考虑败血症血培养或病原菌抗原检出.确诊败血症治治 疗疗治疗原则：治疗原则：1、抗生素：杀菌、联合、剂量要足、足疗程 （用1014天）:2、清除局部病灶：3、对症、支持治疗：治治 疗疗1、抗生素、抗生素：早用药：拟诊患儿留培养后马上应用抗生素。合理联合用药：病原菌未明确前根据当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合用药；明确病原菌后按照药敏试验选择敏感抗菌药；对临床有效而药敏不敏感的抗菌素可不换药。静脉给药。治治 疗疗1、抗生素、抗生素：疗程足：血培养阴性者经抗生素治疗病情好转时应继续用药5-7天；血培养阳性者至少用10-14天；有并发症者治疗3周以上。注意药物的毒副作用：1周内新生儿特别是早产儿，肝肾功能不成熟，给药次数易减少，每12-24小时给药1次，1周后每8-12小时给药1次。氨基糖苷类抗生素可产生耳毒性不宜使用，头孢三嗪和头孢他啶易影响凝血机制。治治 疗疗2、清理局部病灶：、清理局部病灶：3、积极有效处理严重并发症：积极有效处理严重并发症：积极纠正休克：输新鲜血浆或全血，应用血管活性药物。纠正酸中毒和低氧血症 积极处理脑水肿和DIC治治 疗疗4、支持疗法：、支持疗法：注意保暖，提供足够热卡和液体。5、免疫疗法：、免疫疗法：IVIG：300-500mg/kg,3-5日；重症患儿可行交换输血，中性粒细胞明显减少者可用粒细胞集落因子。