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咳嗽变异性哮喘哮喘指南DiagnosisA new definition of asthma for clinical practiceEmphasis on confirming the diagnosis of asthma,to avoid both under-and over-treatmentKey changes in GINA Strategy Report 2014GINA 2014诊断标准-中国指南1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘慢性咳嗽和咳嗽变异性哮喘(CVA)指南慢性慢性咳嗽以咳嗽为主要或唯一症状咳嗽时间8周胸部X线检查无明显异常CVA-GINA 2014Patients with cough-variant asthma have chronic cough as their principal,if not only,symptom associated with airway hyper-responsivenessIt is more common in children and often more problematic at nightLung function may be normalDocumentation of variability in lung function is importantCVA-GINA 2014CVA must be distinguished from eosinophilic bronchitis in which patients have cough and sputum eosinophils but normal spirometry and airway responsiveness2009咳嗽诊断与治疗指南CVA诊断标准-慢性咳嗽，常伴明显的夜间刺激性咳嗽-支气管激发试验阳性、呼气峰流速（PEF）日间变异率20或支气管舒张试验阳性-支气管舒张剂治疗有效漏诊漏诊漏诊长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗而无效或者因诊断不清重复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担过诊ACCP慢性咳嗽指南CVA诊断具有挑战性-体格检查和肺功能检查可能完全正常-支气管激发试验能证实BHR存在-诊断只有通过抗哮喘治疗好转才能证实-绝大部分患者对吸入支气管扩张剂和吸入激素有反应-少部分需要加入白三烯受体拮抗剂和/或短程口服激素CHEST 2006;129:75S79S1.胸片检查胸片检查2009咳嗽诊断与治疗指南建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，依据病变特征选择相关检查。如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断顺序胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值高分辨率CT有助于诊断晚期间质性肺疾病和非典型支气管扩张 咳嗽的诊断与医治指南（2009版）2.支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验BHR,merely consistent with,but is not diagnostic of,CVA慢性咳嗽患者支气管高反应性（BHR）仅仅与CVA一致，而不是CVA的唯一诊断依据CHEST 2006;129:75S79S支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验阳性可见于许多疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症、过敏性肺炎、呼吸道感染后咳嗽、UACS等吸烟者甚至正常人也可有程度不同的变化有气道高反应性的不一定都是CVA或哮喘支气管激发试验支气管激发试验由于BHR非常高的阴性预测值，支气管激发试验阴性基本可排除CVA诊断CHEST 2006;129:75S79S3.FeNOFeNOFeNO升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关测定eNO可作为辅助诊断经典哮喘、CVA、EB的非侵入性检查方法FeNOSato发现典型哮喘和CVA患者FENO值显著增高，应用FeNO从慢性咳嗽患者中诊断哮喘的界值为38.8 ppb，敏感度79.2%，特异度91.3%EB?AC?4.治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应CVA只有在特异性抗哮喘治疗咳嗽好转后才能确诊CHEST 2006;129:75S79S治疗反应治疗反应治疗方法与经典哮喘相似1周吸入支气管扩张剂常取得部分缓解完全缓解需要8周吸入激素治疗初始方案吸入支气管扩张剂和吸入激素重度咳嗽或对吸入激素部分反应：口服激素CHEST 2006;129:75S79S治疗反应治疗反应支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂或茶碱-吸入支气管扩张剂：2激动剂单独制剂？确切疗效？-茶碱：普通/缓释？确切疗效？Relief of cough with bronchodilator therapy（日本）治疗反应治疗反应对激素治疗反应良好不能排除非哮喘性嗜酸性粒细胞支气管炎（NAEB）的可能不能排除变应性咳嗽（AC）的可能5.最需要鉴别的疾病最需要鉴别的疾病-EBEBFeNO能否将CVA从EB中鉴别出来？经验性治疗（ICS+LABA）对气道嗜酸性粒细胞炎症（EB、CVA、经典哮喘均有效）支气管激发试验至关重要！-EB气道反应性正常-CVA气道高反应性6.最需要鉴别的疾病最需要鉴别的疾病-感染后感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽急性呼吸道感染后，咳嗽持续3周以上，但不足8周，可考虑为感染后咳嗽胸片必须正常，因而排除肺炎咳嗽可最终自行消散如果咳嗽8周，应考虑其他病因感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽（自限性、3-8周，不超过8周）3-8周的CVA?感染后咳嗽感染后咳嗽当患者在急性呼吸道感染后仍咳嗽3-8周，应考虑感染后咳嗽感染后咳嗽有多种致病因子-病毒感染后气道炎症伴BHR-粘液高分泌和粘液纤毛清除功能受损-上气道咳嗽综合症（UACS）-哮喘-GERDCHEST 2006;129:138S146S感染后咳嗽感染后咳嗽如咳嗽持续超过8周，应考虑其他诊断可考虑吸入异丙托溴铵，它可能减弱咳嗽当咳嗽严重影响患者生活质量，吸入异丙托溴铵后咳嗽持续，应考虑吸入激素重度感染后咳嗽，当其他常见咳嗽原因被排除后，可考虑短期强的松30-40mg/dCHEST 2006;129:138S146S7.Case ReportCaseCVA诊断同哮喘一样，属于排外性诊断！诊断同哮喘一样，属于排外性诊断！谢谢 谢谢！
