支气管哮喘.ppt.ppt

内科学内科学-呼吸系统疾病呼吸系统疾病支气管哮喘支气管哮喘呼吸系统疾病的分类呼吸系统疾病的分类 阻塞性疾病：阻塞性疾病：不完全可逆性：不完全可逆性：COPDCOPD、OSAHS OSAHS 可逆性：支气管哮喘可逆性：支气管哮喘 限制性疾病：间质性肺疾病、矽肺、胸限制性疾病：间质性肺疾病、矽肺、胸腔积液、气胸腔积液、气胸 感染性疾病：肺炎、肺脓肿、支气管扩感染性疾病：肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、结核病张症、结核病 肿瘤：肺癌肿瘤：肺癌 支气管哮喘支气管哮喘呼吸系统疾病的进展呼吸系统疾病的进展 支气管哮喘支气管哮喘 OSAHSOSAHS 吸入疗法成为呼吸系疾病重要治疗方法吸入疗法成为呼吸系疾病重要治疗方法 肺减容术治疗严重肺气肿肺减容术治疗严重肺气肿 肺血栓栓塞症（肺栓塞）肺血栓栓塞症（肺栓塞）机械通气治疗呼吸衰竭机械通气治疗呼吸衰竭 间质性肺疾病的诊断间质性肺疾病的诊断支气管哮喘支气管哮喘Bronchial AsthmaBronchial Asthma?-BHR+BHR+触发因素触发因素-哮喘发作哮喘发作支气管哮喘支气管哮喘概述概述 是近年来临床疾病中进展最大的疾病是近年来临床疾病中进展最大的疾病 过去认为是过去认为是“医不治喘医不治喘”，现已成为可控制、，现已成为可控制、可预防的疾病可预防的疾病 全球哮喘防治的创议（全球哮喘防治的创议（Global Global Initiative for Asthma-GINAInitiative for Asthma-GINA）是目前防是目前防治哮喘的指南治哮喘的指南 但我国仅有但我国仅有6 6的哮喘患者在正规治疗，大多的哮喘患者在正规治疗，大多数患者因没有接受正规治疗已经或即将发展成数患者因没有接受正规治疗已经或即将发展成肺气肿、肺心病，一部分甚至英年早逝。肺气肿、肺心病，一部分甚至英年早逝。支气管哮喘支气管哮喘定义定义 支气管哮喘是由支气管哮喘是由嗜酸嗜酸性粒细胞、性粒细胞、肥大肥大细细胞和胞和T T淋巴淋巴细胞等多种炎性细胞参与的细胞等多种炎性细胞参与的 气道慢性炎症气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各。这种炎症使易感者对各种激发因子具有种激发因子具有气道高反应性气道高反应性，并可引，并可引起气道缩窄，起气道缩窄，表现表现为反复发作性的喘息、为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和间和(或或)清晨发作、加剧，常常出现广清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限，多数患者可，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘支气管哮喘流行病学流行病学 发病率范围：发病率范围：4 4-32-32，且以年，且以年1 1的的惊人速度增长，由于各种原因全球还有惊人速度增长，由于各种原因全球还有大量潜在的病例；大量潜在的病例；哮喘至少好发于三个年龄段：婴儿至学哮喘至少好发于三个年龄段：婴儿至学龄前期、青年期（龄前期、青年期（18251825岁）和老年期岁）和老年期（66756675岁）。来自图森儿童呼吸系调查岁）。来自图森儿童呼吸系调查的资料表明，的资料表明，6 6岁前儿童仅半数幸免于哮岁前儿童仅半数幸免于哮喘；喘；支气管哮喘支气管哮喘 我国的患病率为我国的患病率为1-41-4，儿童为，儿童为3-53-5；以此估算全国有哮喘患者以此估算全国有哮喘患者15001500万；万；儿童儿童 成人，发达国家成人，发达国家 发展中国家，城发展中国家，城市市 农村；农村；约约4040的患者有家族史；的患者有家族史；常与其他过敏性疾病同时存在，合并过常与其他过敏性疾病同时存在，合并过敏性鼻炎者达半数。敏性鼻炎者达半数。支气管哮喘支气管哮喘病因病因 遗传因素：多基因遗传有关，遗传因素：多基因遗传有关，与气道高反应性、与气道高反应性、IgEIgE调节、特异性反应调节、特异性反应相关的基因相关的基因 环境因素：室内外空气污染，感染，食环境因素：室内外空气污染，感染，食物，药物等；物，药物等；触发因素：气候变化、运动、妊娠、上触发因素：气候变化、运动、妊娠、上感、食道返流等。感、食道返流等。支气管哮喘支气管哮喘发病机制发病机制 变态反应变态反应 气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性 神经神经-受体调节机制受体调节机制支气管哮喘支气管哮喘一、变态反应一、变态反应 IgEIgE介导肥大细胞脱颗粒介导肥大细胞脱颗粒-平滑肌收缩平滑肌收缩,粘粘液分泌增加液分泌增加,血管通透性增高和炎症细胞浸润血管通透性增高和炎症细胞浸润 1.1.速发型速发型(IAR):IAR):立即发生反应立即发生反应,15-3015-30minmin达达高峰高峰,2,2h h后逐渐恢复正常。后逐渐恢复正常。2 2.迟发型迟发型(LAR):LAR):约约6 6h h左右发病左右发病,持续时间长持续时间长,可达数天。可达数天。3.3.双相型双相型(OAR)OAR)支气管哮喘支气管哮喘二、气道炎症二、气道炎症-哮喘的本质哮喘的本质 炎症细胞炎症细胞(10(10余种余种)炎症介质炎症介质(50(50多种多种)：组胺、前列腺素组胺、前列腺素(PG)PG)、白三烯白三烯(LTs)LTs)、血小板活化因子血小板活化因子(PAF)PAF)等等 细胞因子细胞因子(30(30多种多种)总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与，相互作胞、炎症介质和细胞因子参与，相互作用的结果，关系十分复杂，是目前研究用的结果，关系十分复杂，是目前研究的热点。的热点。支气管哮喘支气管哮喘三、气道高反应性三、气道高反应性(BHR)BHR)B Bronchial ronchial H Hyperyperr responsivenessesponsiveness 定义定义：气道高反应性系指气管、支气管：气道高反应性系指气管、支气管的一种异常敏感状态，对于各种刺激的一种异常敏感状态，对于各种刺激（物理、化学、生物学）因子表现出一（物理、化学、生物学）因子表现出一种过强、过早的反应，一般认为种过强、过早的反应，一般认为BHRBHR是支是支气管哮喘的主要特征。气管哮喘的主要特征。支气管哮喘支气管哮喘BHRBHR形成机理形成机理肥大细胞（特异性激发）次级细胞激活聚集（嗜酸C、中性粒C、血小板）巨噬细胞（非特异性激发）炎症(慢性气道增厚、狭窄)支气管上皮联接损伤迷走神经裸露支气管平滑肌增生、肥厚及异常收缩气道高反应性气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘四、神经四、神经-受体调节机制受体调节机制 1.1.肾上腺素能神经肾上腺素能神经-受体失衡受体失衡 受体功能低下，受体功能低下，受体反应性增加受体反应性增加；2.2.胆碱能神经胆碱能神经-受体失衡受体失衡 迷走神经张力亢进迷走神经张力亢进；3.3.非肾上腺素能、非胆碱能神经功能非肾上腺素能、非胆碱能神经功能（NANCNANC）失调失调 i-NANCi-NANC：VIPVIP、NO NO e-NANCe-NANC：P P物质、神经激肽物质、神经激肽支气管哮喘支气管哮喘哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病理病理气道的慢性炎症气道的慢性炎症 肉眼：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，肉眼：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内有粘稠痰液及粘液栓支气管及细支气管内有粘稠痰液及粘液栓 支气管壁增厚、粘膜肿胀充血，肺不张。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血，肺不张。显微镜：气道上皮下多种炎症细胞浸润，粘膜显微镜：气道上皮下多种炎症细胞浸润，粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气管平滑肌痉挛。泌物贮留，支气管平滑肌痉挛。气道重建：支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮气道重建：支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮下纤维化下纤维化 肺气肿、肺心病。肺气肿、肺心病。支气管哮喘支气管哮喘临床表现临床表现 一、症状有多样性并有其特点一、症状有多样性并有其特点 1.1.四大主要症状：四大主要症状：*喘息喘息 *呼吸困难呼吸困难 *咳嗽咳嗽 *胸闷胸闷 *痰出喘平痰出喘平 2.2.发作性，反复性，常在夜间或清晨发发作性，反复性，常在夜间或清晨发作、加剧；作、加剧；3.3.部分患者发作有季节性；部分患者发作有季节性；4.40%4.40%有家族史有家族史支气管哮喘支气管哮喘二、体征二、体征 1.1.发作时：胸廓饱满，双肺叩诊呈过清发作时：胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻哮鸣音，呼气音延长；音，双肺可闻哮鸣音，呼气音延长；2.2.严重发作时：患者呈端坐呼吸，大汗严重发作时：患者呈端坐呼吸，大汗淋漓，烦燥不安，紫绀，心率增快，奇淋漓，烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，沉默肺。脉，沉默肺。支气管哮喘支气管哮喘辅助检查辅助检查 1.1.血液检查：血液检查：Eos,wbc,N Eos,wbc,N 2.2.痰液：痰液：Eos-Eos-尖棱结晶（尖棱结晶（Charcort-LeydenCharcort-Leyden结结晶体），粘液栓（晶体），粘液栓（CurschmannCurschmann螺旋体），螺旋体），透明的哮喘珠（透明的哮喘珠（LaennecLaennec珠）珠）细菌培养。细菌培养。支气管哮喘支气管哮喘3 3.肺功能检查肺功能检查:FEVFEV1 1、FEVFEV1 1/FVC/FVC、MMERMMER、MEFMEF2525，MEFMEF5050，PEFPEF及肺气肿时的表现。及肺气肿时的表现。直接评价气流受限直接评价气流受限 *支气管舒张试验：可逆支气管舒张试验：可逆 *峰值流速变异率（峰值流速变异率（PEFRPEFR）间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性 *气道激发试验气道激发试验 *运动试验运动试验 判断病情严重程度判断病情严重程度支气管哮喘支气管哮喘4.4.动脉血气分析动脉血气分析-判断病情严重程判断病情严重程度，决定机械通气的指征度，决定机械通气的指征pHPaCO2PaCO2pH早期呼碱中期正常pH=7.40PaCO2=40mmHg晚期呼酸或呼酸合并代酸PaO2逐渐下降支气管哮喘支气管哮喘辅助检查辅助检查 5.5.胸部胸部X-rayX-ray：发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态；态；有助于发现并发症并进行鉴别诊断。有助于发现并发症并进行鉴别诊断。6 6.特异性变应原的检测特异性变应原的检测支气管哮喘支气管哮喘诊断诊断-诊断标准诊断标准 1 1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。运动等有关。2 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。支气管哮喘支气管哮喘诊断标准诊断标准 4 4、症状不典型者、症状不典型者(如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征)至少至少具备以下一项试验阳性具备以下一项试验阳性:(1)(1)支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性;(2)(2)支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 FEVFEV1 1增加增加15%15%以上，以上，且且FEVFEV1 1增加绝对值增加绝对值200200ml;ml;(3)(3)峰值流速峰值流速(PEF)PEF)日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率(PEFR)PEFR)20%20%。5.5.除外其它疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其它疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。支气管哮喘支气管哮喘诊断诊断-分期分期 1.1.急性发作期：急性发作期：2.2.缓解期：系指经过治疗或