产科DIC的预防、诊断和处理.ppt

一、正常凝血机制一、正常凝血机制 主要依靠血管壁的完整、血小板的主要依靠血管壁的完整、血小板的功能和血浆凝血因子来完成。分为四个功能和血浆凝血因子来完成。分为四个阶段：阶段：1 1、原发性止血栓形成：、原发性止血栓形成：血管壁损伤血管壁损伤血管壁收缩血管壁收缩血小板沉积、血小板沉积、粘附及聚集粘附及聚集血小板血小板纤维蛋白元纤维蛋白元形形成血小板栓。成血小板栓。2 2、纤维蛋白凝块形成：、纤维蛋白凝块形成：物质基础凝血因子。物质基础凝血因子。凝血因子：凝血因子：（1）依赖维生素依赖维生素K凝血因子凝血因子、诸因子的生物活性受维生素诸因子的生物活性受维生素K的影响的影响具有具有 蛋白水解能力。蛋白水解能力。酶酶 （2）接触系统因子接触系统因子、因子及前激肽释放因子及前激肽释放 酶酶参与接触期激活反应。参与接触期激活反应。（3）触媒因子触媒因子XIII因子、因子、转换酶转换酶使纤维蛋使纤维蛋 白单聚体变成多聚体。白单聚体变成多聚体。类类 （4）辅因子：辅因子：、XIII因子、高分子量激肽原、因子、高分子量激肽原、纤纤 维蛋白原（因子维蛋白原（因子）及组织因子（因子）及组织因子（因子 ）。）。血液凝固过程学说：血液凝固过程学说：主张瀑布学说主张瀑布学说内源性内源性 途径途径 Xa XaVaVaCaCa形成凝血酶原形成凝血酶原转化复合物转化复合物凝血酶原变成凝凝血酶原变成凝外源性外源性 血酶（蛋白水解酶）血酶（蛋白水解酶）纤维蛋白原变成纤维蛋白原变成纤维蛋白单体纤维蛋白单体 多聚体多聚体 纤维蛋白凝纤维蛋白凝块形成块形成 Ca激激活活聚聚 合合3 3、血液凝固自然抑制物的作用：、血液凝固自然抑制物的作用：维持血液的维持血液的 液体状态与流动。液体状态与流动。血液凝固自然抑制物：血液凝固自然抑制物：抗凝血酶抗凝血酶（ATAT）、）、蛋白蛋白C C及肝素。及肝素。（1 1）抗凝血酶）抗凝血酶（ATAT）：）：与凝血酶、与凝血酶、aa、aa、aa、aa因子结合，使因子结合，使 其灭活。正常值其灭活。正常值250mg/L250mg/L。（2 2）蛋白）蛋白C C：糖蛋白、酶原。内皮细胞表面血栓调节蛋白糖蛋白、酶原。内皮细胞表面血栓调节蛋白 凝血酶凝血酶快速地活化蛋白快速地活化蛋白C C灭活灭活VaVa及及aa。（3 3）肝素：）肝素：肝素为一硫酸粘多糖，半肝素为一硫酸粘多糖，半 衰期为衰期为1 12h2h，4 46h6h在体内在体内 灭活，国内产肝素为高分子灭活，国内产肝素为高分子 量肝素，其抗凝作用主要靠量肝素，其抗凝作用主要靠 AT AT的结合，阻止凝血因的结合，阻止凝血因 子活化，阻止凝血酶的生成。子活化，阻止凝血酶的生成。凝血凝血 抑制凝血系统抑制凝血系统 动态平衡动态平衡4 4、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝 块的作用。块的作用。主要成分：主要成分：纤溶酶原，纤溶酶原，a a2 2抗纤溶酶，组织纤溶抗纤溶酶，组织纤溶 酶原活化物（酶原活化物（TPATPA）和纤维蛋白降）和纤维蛋白降 解产物（解产物（FDPFDP）。）。子宫肌层及内皮细胞子宫肌层及内皮细胞产产TPATPA与纤维蛋白结与纤维蛋白结合合使纤溶酶原使纤溶酶原纤溶酶纤溶酶溶解纤维蛋白胶溶解纤维蛋白胶FDPFDP抑制纤溶蛋白单体聚合，抑制凝血酶，抑制纤溶蛋白单体聚合，抑制凝血酶，干扰和抑制血小板粘附与聚集干扰和抑制血小板粘附与聚集影响凝血过程。影响凝血过程。二、正常妊娠期凝血机制的变化。二、正常妊娠期凝血机制的变化。纤维蛋白原、纤维蛋白原、因子因子，、因子因子，凝血酶原无变化。，凝血酶原无变化。血小板：血小板：随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊娠期随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊娠期 血小板有不断破坏的情形，孕晚期更加严血小板有不断破坏的情形，孕晚期更加严 重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝血过重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝血过 程。程。ATAT：孕早期：孕早期,孕中、晚期恢复孕中、晚期恢复FDPFDP：FDPFDP妊娠过程有轻度而持续的血管内凝血活动。妊娠过程有轻度而持续的血管内凝血活动。总之：总之：由于血凝及纤溶二系统在妊娠期变化，由于血凝及纤溶二系统在妊娠期变化，导致凝血因子增加纤溶活性降低，于导致凝血因子增加纤溶活性降低，于 妊娠晚期血液呈高凝状态，一旦有某妊娠晚期血液呈高凝状态，一旦有某 些产科合并症或并发症，而易引起些产科合并症或并发症，而易引起 DICDIC。在微循环内发生在微循环内发生DICDIC高凝血期高凝血期消消耗性低凝血期耗性低凝血期继发纤溶亢进期继发纤溶亢进期凝血凝血功能障碍性出血功能障碍性出血表现为毛细血管内纤表现为毛细血管内纤维蛋白沉积，微血栓形成，组织局灶性、维蛋白沉积，微血栓形成，组织局灶性、出血性及梗死性坏死出血性及梗死性坏死多器官功能障碍。多器官功能障碍。急性型急性型：败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊 娠合并重症肝炎等病因引起的娠合并重症肝炎等病因引起的DICDIC。亚急性：亚急性：过期流产和死胎。过期流产和死胎。慢性型：慢性型：重度子痫前期，当病情加剧，可转重度子痫前期，当病情加剧，可转 变化急性型。变化急性型。四、产科四、产科DICDIC的诊断的诊断1 1、产科、产科DICDIC诱因的基本疾病：诱因的基本疾病：羊水栓塞、胎盘羊水栓塞、胎盘 早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前期、早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前期、产后大出血、严重感染。产后大出血、严重感染。2 2、临床表现典型的四大症状：、临床表现典型的四大症状：（1 1）多发性出血倾向：）多发性出血倾向：皮肤、粘膜、创面出皮肤、粘膜、创面出 血、血尿、便血、咯血等。血、血尿、便血、咯血等。（2 2）不易以原发病解释的循环衰竭：）不易以原发病解释的循环衰竭：休克、与休克、与 出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、昏迷）。昏迷）。（3 3）多发性微血管栓塞体征：）多发性微血管栓塞体征：皮下栓塞坏死，皮下栓塞坏死，早期出现的脑、肺（呼吸困难、咯血、呼早期出现的脑、肺（呼吸困难、咯血、呼 衰）、消化系统（恶心、呕吐、腹泻、出衰）、消化系统（恶心、呕吐、腹泻、出 血）、肝（黄疸、肝衰）、肾功能不全血）、肝（黄疸、肝衰）、肾功能不全 （少尿、无尿、血尿），席汉氏综合征（少尿、无尿、血尿），席汉氏综合征。（4 4）微血管病性溶血：）微血管病性溶血：红细胞破坏，红细胞破坏，出现盔形出现盔形oror是星形细胞、黄疸。是星形细胞、黄疸。（5 5）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。3 3、实验室诊断：、实验室诊断：阳性标准：阳性标准：血小板血小板10010010109 9/L/L，并进行性，并进行性。纤维蛋白质纤维蛋白质1.5g/L1.5g/L或进行性下降。或进行性下降。PTPT时间延长时间延长3 3或或APTTAPTT1010。3P3P试验（试验（）。）。FDPFDP（）。）。优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间9090分钟。分钟。凝血酶时间凝血酶时间3 3。诊断标准：前三项阳性，或前三项内二项阳性加上后前三项阳性，或前三项内二项阳性加上后三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断DICDIC。五、产科五、产科DICDIC的治疗的治疗1 1、治疗产科原发疾病，及时消除宫腔内、治疗产科原发疾病，及时消除宫腔内 容物为关键措施，阻断促凝物质进入容物为关键措施，阻断促凝物质进入 母血循环，才能使凝血不再发展，体母血循环，才能使凝血不再发展，体 内凝血过程才能很快恢复正常。（羊内凝血过程才能很快恢复正常。（羊 水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内存有水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内存有 大量的组织凝血活酶，故要及时切除大量的组织凝血活酶，故要及时切除 子宫）。子宫）。2 2、补充支持疗法：、补充支持疗法：输全血、纠酸、补液、吸输全血、纠酸、补液、吸氧或气管插管呼吸机等，达到维持正常血压及心搏氧或气管插管呼吸机等，达到维持正常血压及心搏出量，气体交换保证组织供氧及维持体内环境稳定：出量，气体交换保证组织供氧及维持体内环境稳定：水电解质及酸碱平衡。水电解质及酸碱平衡。轻型、早期轻型、早期DIC经以上处理后，进行临床和实经以上处理后，进行临床和实验监测，当症状缓解时，可不做其它处理即可治愈。验监测，当症状缓解时，可不做其它处理即可治愈。如经以上处理后，病情逐渐加重，说明如经以上处理后，病情逐渐加重，说明DIC病病理过程未阻断，凝血功能仍处在失代偿期，必须给理过程未阻断，凝血功能仍处在失代偿期，必须给予以下处理予以下处理。3 3、替代疗法及抗凝治疗。、替代疗法及抗凝治疗。（1 1）替代疗法）替代疗法A A：替代因子：替代因子：a a浓缩血小板悬液：当顺产时，血小板浓缩血小板悬液：当顺产时，血小板 20 20 10 109 9/L/L，当剖宫产时，血小板，当剖宫产时，血小板505010109 9/L/L，每，每 日输注日输注12u12u。b b纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元（纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元（0.5g/0.5g/瓶），瓶），在慢性时在慢性时2g/2g/日，急性日，急性8 812g/12g/日，日，3 34g/4g/次；次；新鲜冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋白元及凝血新鲜冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋白元及凝血 因子。因子。c c新鲜血、富含红细胞及凝血因子。新鲜血、富含红细胞及凝血因子。B B：替代疗法的目的：达到再次建立正常的凝血功能。：替代疗法的目的：达到再次建立正常的凝血功能。（2 2）抗凝治疗）抗凝治疗A A：目的：目的：在多个环节阻断在多个环节阻断DICDIC病理过程，阻止凝血病理过程，阻止凝血 因子的再消耗，允许皮肤、肾、心脏、肝及脑因子的再消耗，允许皮肤、肾、心脏、肝及脑 的再灌注，预防多器官功能衰竭。如的再灌注，预防多器官功能衰竭。如DICDIC阻断后阻断后 ，血小板、纤维蛋白元达到正常的，血小板、纤维蛋白元达到正常的50%50%时，出血时，出血 等临床症状缓解或停止。等临床症状缓解或停止。B B：药物：药物：小分子量肝素小分子量肝素速避凝速避凝;高分子量肝素，高分子量肝素，不通过胎盘，对胎儿无影响。不通过胎盘，对胎儿无影响。C C：肝素的作用机理：肝素的作用机理：能增加血管壁和细胞表面的能增加血管壁和细胞表面的 负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶（ATAT ）结合增加其促酶活性，灭活凝血酶及一系）结合增加其促酶活性，灭活凝血酶及一系 列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血 管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导 的血管收缩；且有抗醛固酮作用，增加肾小球的血管收缩；且有抗醛固酮作用，增加肾小球 滤过率。总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程滤过率。总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程 的许多环节，增加纤溶，降低血粘度，疏通微的许多环节，增加纤溶，降低血粘度，疏通微 循环，改善多器官血流灌注，减少渗出，增加循环，改善多器官血流灌注，减少渗出，增加 利尿。利尿。D D：肝素应用的原则：肝素应用的原则：小剂量辅以替代疗法；小剂量辅以替代疗法；纠正酸中毒；临床症状缓解后作用。纠正酸中毒；临床症状缓解后作用。E E：时机：时机：原则上在高凝期和消耗性低凝期应原则上在高凝期和消耗性低凝期应 用，在继发纤溶亢期应用有争议。产科急用，在继发纤溶亢期应用有争议。产科急 性性DICDIC在疾病发展过程中，分期不是绝对在疾病发展过程中，分期不是绝对 的，三期可以有重叠与交叉现象，除疾病的，三期可以有重叠与交叉现象，除疾病 晚期外，在用药监测过程中，可慎重应用。晚期外，在用药监测过程中，可慎重应用。F F：用药过程的监测，：用药过程的监测，全血凝固时间控制在全血凝固时间控制在 25253030分钟，或者使分钟，或者使APTTAPTT值延长值延长60%60%100%100%为最佳剂量。为最佳剂量。G G