ICU深静脉血栓的护理.ppt
定义 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)指指:血液在深静脉内血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（血栓脱落可以起肺栓塞（PEPE）合称为静脉）合称为静脉血栓栓塞症。血栓栓塞症。DVTDVT是常见的一种病症，后果是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和主要是肺栓塞和DVTDVT后综合征后综合征 经济舱综合症 深度静脉血栓症又名深度静脉血栓症又名“经济舱综合症经济舱综合症”是指乘是指乘坐飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的座位上坐飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的座位上不动，导致双下肢静脉血液回流减慢，血液淤不动，导致双下肢静脉血液回流减慢，血液淤滞，从而使下肢静脉血液发生凝固形成血栓。滞，从而使下肢静脉血液发生凝固形成血栓。在下飞机活动后，血栓脱落，随血流经右心室在下飞机活动后，血栓脱落，随血流经右心室到达肺动脉并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使到达肺动脉并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺脏血氧交换困难。引起呼吸困难、胸痛、咯肺脏血氧交换困难。引起呼吸困难、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活动，防止血等。因此，久坐的旅客要多起身活动，防止深静脉血栓的形成。深静脉血栓的形成。下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖 下肢静脉分成深浅两组。下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于腿称股静脉，是后续于髂外静脉。髂外静脉。浅组静脉于浅组静脉于皮下，主要为大隐和小皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入韧带下方卵圆窝处进入股静脉。股静脉。几个概念几个概念 DVT(深静脉血栓形成深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。肺循环功能障碍性疾病。VTE（静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞症症):VTE=PTE+DVT,DVT和和PTE是同一种疾是同一种疾病（病（VTE）的不同发展阶段。）的不同发展阶段。危险因素危险因素 DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常。肿瘤以及凝血因子异常。DVT形成机制形成机制 血液的高凝状态血液的高凝状态 血管壁损伤血管壁损伤 血流缓慢血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常三个因素中，单一因素较少致病，常常是是2 2个或个或3 3个因素的综合作用造成深静脉血栓个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。最重要的原因。以下肢多见，通常首先以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至向上可以延伸至腘腘静脉、静脉、股静脉和髂静脉；上肢股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留继发于静脉炎和导管留置术后。置术后。DVT的常见部位临床表现 患肢疼痛和压痛，肿胀，静脉曲张，患肢轻度发患肢疼痛和压痛，肿胀，静脉曲张，患肢轻度发绀，可伴有低热，但一般不超过绀，可伴有低热，但一般不超过38 上肢上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。期伤残。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（压痛（Homans征和征和Neuhofs征阳性）征阳性）后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等为张，色素沉着，溃疡，肿胀等为DVT综合征。综合征。DVTDVT的辅助检查的辅助检查 血浆血浆D二聚体测定二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者患者DVT的常规检查方法）的常规检查方法）静脉造影：是静脉造影：是DVT诊断的诊断的“金标准金标准”放射性核素血管扫描检查放射性核素血管扫描检查 螺旋螺旋CT静脉造影静脉造影 改变生活方式改变生活方式：避免肥胖、少动、长时间卧床避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。及航空旅行、戒烟和控制血压。机械措施机械措施 穿加压弹力袜，气压靴。穿加压弹力袜，气压靴。药物药物 普通肝素普通肝素(UFH)低分子肝素低分子肝素(LMWH)：目前预防手术后：目前预防手术后DVT多多用低分子肝素，通常用低分子肝素，通常710d，高危者，高危者30d VitK拮抗剂拮抗剂(VKA)：华法林：华法林 预防下列禁用机械预防措施：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症下肢深静脉血栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮近期接受皮肤移植术肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等血管病及下肢严重畸形等药物预防方法药物预防方法 LMWH和和UFH是临床最常用的预防是临床最常用的预防DVT发发生的药物生的药物 对于存在中度对于存在中度DVT风险并除外高出血风险风险并除外高出血风险的的ICU患者患者,应采用应采用LMWH或或UFH预防预防 对于存在对于存在DVT高风险的高风险的ICU患者患者,宜采用宜采用LMWH预防预防药物预防方法 华法林华法林:是目前国内外最常用的长效抗凝药是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床上使用的也是目前唯一在临床上使用的VKA,是是DVT长期抗凝治疗的主要药物长期抗凝治疗的主要药物 但因患者用药后个体差异大但因患者用药后个体差异大,需根据凝血指需根据凝血指标指导用药标指导用药,且起效慢且起效慢,从使用至达到良好而从使用至达到良好而稳定的凝血状态约需稳定的凝血状态约需2周周 华法林不用于华法林不用于ICU患者患者DVT急性期的预防急性期的预防药物预防方法 不推荐阿司匹林单独用于不推荐阿司匹林单独用于ICU患者患者DVT的预的预防防(因为阿司匹林抗血小板凝集对因为阿司匹林抗血小板凝集对A效果较效果较好好,对对V效果不理想效果不理想)对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成于增加出血风险的利弊脉血栓形成于增加出血风险的利弊.治疗 腔静脉滤器腔静脉滤器 药物药物 体位体位非药物治疗非药物治疗 腔静脉滤器腔静脉滤器 近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；腔静脉滤器；经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；）仍复发；肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；植入滤器的禁忌证植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。出现栓子。TrapEaseTMTrapEaseTM永久性腔静脉滤器永久性腔静脉滤器可回收腔静脉滤器可回收腔静脉滤器 推荐推荐:对于非严重内科疾病和活动不受限的对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者小手术患者,仅需鼓励及早活动即可。仅需鼓励及早活动即可。早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主,抬抬高患肢高患肢深静脉血栓重在预防 预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理预见性的护理 环境：室温环境：室温22-2522-25 保持肠道通畅（大便通畅）保持肠道通畅（大便通畅）1-21-2小时翻身一次小时翻身一次 加强肢体主动与被动锻炼：人工的加强肢体主动与被动锻炼：人工的,机械的机械的 保护静脉保护静脉,尽量避免下肢输液尽量避免下肢输液 加强病情和加强病情和DVTDVT症状的观察症状的观察,检测下肢周径检测下肢周径(膝上膝上,膝下膝下10CM,10CM,差别差别0.5CM0.5CM时有意义时有意义)
