能量隔离（LOTO）许可证.docx

第一部分作业基本情况（节假日及夜间遭免许可作业）部门/建筑：申请工段：申请人/上锁挂牌负责人：上锁挂牌负责人完全胜任并经过授权申请作业：自年月日时分开始至一月日时分止结束（最长12小时并当班有效/不过夜）上锁挂牌具体位置说明：申请作业范围简述（请在背面画出筒图）：第二部分作业以险辨织及控制闹要识别并控制的作业风险及控制/消除措施有（如有则在方块内打X并提供控制措施）：有无风险类别控制措施有无风险类别控制措施旋转部件物体掖击辐射狭窄部位O被卡压电力机械力液压化学品坍塌压缩空气悬空物体物料外溢锋利边缘弹出或择放应力移动物体口人机工程学电弧湿滑表面其他（列明）一第三部分应急防护设及租穿（在需要方块处打X）口防护栏/警示标识口封堵口移除口阻隔口释放口停车口安全的锁闭口其他口具体的上侦挂牌程序（谛附）口已排空口已吹扫口已清理口已释放压力/应力口作业现场已维护口已切断能源口已通知受影响员工：口头口书而口对讲机口个人防护用品：口安全帼口工作服口安全鞋口专用防护朦口面屏口其他PPE第IBl部分应急救援简述应急救援预案/应急救援措施，如需要则另附蕉案第五部分作业诈可认/签发（现寻作业人员发现任何不整合安全要求时，方权拒他作殳，并及时报告上级/EHS部门）我/我们已经了解能*育作业程序和鹿翁保护措施，接受并理解培调和告知，我/我们遵守遵照执行，并保证我的设备安全。作业人员逐个签名:作业人员单位：作业申请人（签名）：检查人/报职安全员（签名）：监护人员/待命人员（签名）：我已经亲自检查了能源隔离作业现场，并确认上述防护措施已经完成，批准能源隔离作业。就准人（签名）±?"bil三1三S,'fif7运赢；-口所有的作业已经完成口物料已经移除现场已经清理干净口所有工作隔商已经解除许可证已检查/取消，并已沟通相关人员上锁挂牌负责人（签名）：时间批准人（卷名）：时间