2023脑脓肿治疗方案要点.docx

2023脑脓肿治疗方案要点脑脓肿（brainabscess）为脑实质内的脓液包裹区域，是一种致命性感染，在幸存者中发生神经功能缺损的风险很高。脑脓肿主要来自于临近部位感染（如慢性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、口腔感染和细菌性脑膜炎）、躯体其他部位的细菌性感染（如心脏瓣膜感染和肺部感染）及严重的头部创伤及神经外科手术之后的感染。有病原学研究显示，在确认的脑脓肿致病菌中链球菌（34%）、葡萄球菌（18%）.革兰阴性杆菌（15%）居于前三位。颅脑外伤或神经外科手术后出现的脑脓肿致病菌主要是MRSA.表皮葡萄球菌和革兰阴性杆菌。除细菌性脑脓肿外，器官移植者和接受免疫抑制治疗的患者通常还会因真菌、诺卡氏菌、结核杆菌引起脑脓肿。脑脓肿从出现症状到确诊平均时间为8.3do若患者术后出现头痛、不明原因发热或新的局灶性中枢神经系统功能损伤症状，应该立即接受MRl检查（首选），以判断是否出现脑脓肿。如果MRl不可用，则建议进行增强CT检查。脑脓肿的药物治疗原则已在全球达成共识，即在立体定向抽吸和血培养取样后，应尽快开始治疗。出现症状G周的患者比症状持续1周的患者对药物治疗的反应更好。强烈建议根据药敏试验结果进行针对性治疗。脑脓肿的治疗要点（1）建议所有患者在可行的情况下尽早行神经外科抽吸或脑脓肿切除术(弓形虫病除外)。(2)脑脓肿直径2.5CnI作为外科手术的指征，其他手术指征包括即将出现的脑疝或有破裂风险的脑室周围脓肿。(3)对于无严重疾病(如脓毒症、即将破裂或即将形成疝)的脑脓肿患者，如果能在合理的时间内(最好在影像学诊断的24h内)进行神经外科手术，则有条件地建议在进行抽吸或脑脓肿切除之前不使用抗菌药物。(4)抗菌药物治疗的药物选择应遵循以下原则：所选抗菌药物在酸性的脑脓肿内容物中可以保持较高抗菌活性；可以高效透过血脑屏障；较低的耐药风险；具有高生物利用度的静脉和口服制剂；药物毒性低。(5)经验性抗感染治疗应主要针对链球菌、MRSA、厌氧菌和肠道杆菌。由于大脑是厌氧菌脓肿最常见的部位，除了诊断明确的心内膜炎外，即使立体定向抽吸没有发现厌氧菌，所选治疗药物也要在6周内保持足够的厌氧菌覆盖。(6)社区获得性脑脓肿经验性抗菌治疗：推荐第三代头抱菌素(头袍嚷月亏/头抱曲松)+甲硝嘎(1.5gd)o(7)对于免疫力正常的患者，如果在当地环境中普遍存在MRSA或脑脓肿来源于前期的脓毒血症，建议在头抱嘎肠+甲硝哇的基础上加用万古霉素。(8)对于铜绿假单胞菌引发的脑脓肿，可以使用头袍他吟或美罗培南代替头抱嚷肠。(9)对于严重免疫功能低下者(器官移植受者，接受积极化疗、生物治疗或血液恶性肿瘤患者)，有条件地推荐使用三代头袍菌素+甲硝唾联合伏立康嗖(针对真菌性脑脓肿)、磺胺咯唉或复方SMZ(针对弓形体和诺卡菌脑脓肿)。(10)对于多重耐药的中枢神经系统革兰阳性菌感染，利奈嗖胺可以有效通过血脑屏障，在一线治疗失败的情况下，可以考虑使用。(11)神经外科术后的脑脓肿：有条件推荐美罗培南+万古霉素或利奈嘎胺。(12)对于接受抽吸或保守治疗的脑脓肿患者，有条件地推荐静脉应用抗菌药物的总持续时间为6-8周。对于脑脓肿切除术的患者，可以考虑4周。(13)不建议对脑脓肿患者在静脉注射抗菌药物26周后进行口服巩固治疗(除外永久性神经解剖学缺陷、结核病、诺卡菌病，弓形虫病，以及真菌性脑脓肿)。该条依据参见欧洲临床微生物与感染性疾病学会(ESCMID)指南。(14)建议使用皮质类固醇治疗脑脓肿患者因局部水肿或即将形成脑疝而引起的严重症状。参考文献：(1)Uptodate.(2)脑脓肿诊断及治疗新进展.(3)ESCMIDguidelinesondiagnosisandtreatmentofbrainabscessinchiIdrenandadults.