2024患慢性乙型病毒性肝炎的特殊人群抗病毒治疗总结.docx

2024患慢性乙型病毒性肝炎的特殊人群抗病毒治疗总结我国是乙肝大国，据统计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5%6%,慢性乙肝病毒感染者约7000万例，其中慢性乙型肝炎患者约2000万3000万例。乙型肝炎的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，其中抗HBV治疗是乙型肝炎最重要的治疗措施。一、慢性HBV感染者的监测和随访管理1、慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者的管理慢性HBV携带状态因处于免疫耐受期，患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，所以目前不推荐进行抗病毒治疗。但需要强调，一部分免疫耐受期患者可能会进入免疫清除期而出现肝炎活动。非活动性HBsAg携带状态处于免疫控制期，但仍有发展成HBeAg阴性的慢乙肝的可能,且长期随访仍有发生肝细胞癌的风险。因此，慢性HBV携带状态和非活动HBsAg携带状态的患者均建议每612个月进行血常规、生物化学、病毒学、甲胎蛋白、腹部超声和肝纤维化无创诊断技术等检查，必要时进行肝活组织检查，若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗。血常规、生化病学LSMAFP.蝮部超声肝穿刺姆6-12月街6-12月蹲6-12月零6月箫鬣HCC必要时图1慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者的管理2、抗病毒治疗过程中的监测和结束后的随访抗病毒治疗过程中的定期监测是为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性、耐药情况和不良反应，以及HCC发生。治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的是评估抗病毒治疗的长期疗效，监测疾病进展以及HCC的发生。图2抗病毒治疗过程中的监测和结束后的随访3、应用NAs类患者的监测和结束后的随访血常规、肝脏生物化学指标、HBVDNA定量和HBV感染5项指标、肝脏硬度值测定等，每36个月检测1次；腹部超声检查和甲胎蛋白等（无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次）；必要时做增强CT或增强MRl以早期发现肝细胞癌。采用富马酸替诺福韦酯者,每612个月检测1次血磷水平、肾功能，有条件者可监测肾小管早期损伤指标。6月/次无化-BBiiRtta3月/次化6T2月/次， 代副的内怖看一636月/次0时 CTZMRiuvnx« HCC0时 cMRm*nB HCC9KftMti图3NAs类药物的监测和结束后的随访4、应用Peg-IFN-患者的监测和结束后的随访血常规检查（治疗第1个月每12周1次，稳定后每月1次），肝脏生物化学检查（每月1次），甲状腺功能和血糖值检测（每3个月1次）zHBVDNAxHBSAg、HBeAg和抗-HBe定量检测（每3个月1次），肝脏硬度值测定（每6个月1次），腹部超声检查和甲胎蛋白检测等（无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次），必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝细胞癌。血常规、生化甲功、血糖 病毒学厂.二百而施1 3i日1凋1次S :“稳定后：血常规、;:肝脏生物化端;:检壹每月1次LSMAFP,腹部彩超无肝硬化者：6月/次:肝硬化者：3月欣必要时做增强CT/MRI以早期发现JHCC图4Peg-IFN-O类药物的监测和结束后的随访5、少见或罕见不良反应的预防和处理NAs总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中仍有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全（尤其是服用TDF.ADV）、低磷性骨病（尤其是服用TDFxADV）、肌炎/横纹肌溶解、乳酸酸中毒等（尤其是服用ETV）o用药前应仔细询问相关病史，以降低风险。对治疗中出现血肌肝、肌酸激酶或乳酸脱氢酶水平明显升高，并伴相应临床表现的患者，应密切观察。一旦确诊为上述不良反应者，及时停药并换用其他药物，同时积极给予相应治疗。6、HCC的筛查与监测口慢性HBV感染是我国HCC的最主要病因，定期筛查和监测有助于提高HCC早诊率，降低病死率。为准确识别HCC高风险患者，现有多个Hcc风险评估模型发表。口所有慢性HBV感染者（不论是否正在接受治疗）均应每6个月通过甲胎蛋白和腹部超声检查以进行HCC筛查；对于高风险人群，建议应至少每36个月筛查1次，必要时行增强CT或增强MRIo表1HCC早期筛查的血液标志物播标恰床意义存在向购传统标志物甲胎蜜白AFP一与HCC的发生和进展相关,用作诊断和预后的指标甲胎境白异质体IH（X中较AFP更具特异度.AFP-L3，晚期HeC诊断及预后判断有一定作用.脱-Y-足基»血廉原-联合使用AFP*DCP对HCC敏感度良异常发血薜原DCP好.一良性肝脏疾痢QT其他肿痛也会升砒IHcC患者只有60-80%升高，高诊率一灵如度不高，早期筛青中应用有限.一单独使用灵物度55%,HCC检测中单独脚大.一不同地区不同人种存在差异,黑线也存在差异性其他标志物Y谷气酰转移*-GGTASnRDCP.AFP可提高GGTHCC的早期诊断价值GPG3GPC3GP73.AFP联合检测诊断准确性高于单独或两种联合检测.高尔基航白73GP73在HcC诊断中灵敝度6995%,特异度7093%,显著高于AFP.血清层粘连蛋白诊断HCC的敝感度和特异度分别为62.9%W70.5%不IIg作为篇查HeC的有效指标，特异度仅30%尚需击寸研究蜒二、特殊人群抗病毒治疗1、应答不佳及低病毒血症尽管强效低耐药口服抗病毒治疗能使HBV复制受到强力抑制，但部分患者仍存在应答不佳及低病毒血症；口抗病毒治疗后低病毒血症与CHB肝纤维化进展、发生失代偿期肝硬化及HCC风险，以及长期生存率降低密切相关；播标崎床意义传统标志物 其他标志物甲胎般白AFP-与HCQg发生和进展相关-用作诊断和预后的指标甲贻缙白异质体-HCC中较AFP更具特异度.AFPI3晚期Hcc诊断及预后判断有F 作一MaHH-用.脱，美基初加»原-联合使用AFP+ DCP对H(XtMR度良 异常凝血静原DCP好.谷氨fid同维-GGT/ASTR合DCRAFP可提高GGTHCC的早期诊断价值GpG3GPC-3. GP73. AFP联合检测诊断准潴性高于单独或两种联合检测.高尔基蛋白73GP73在HCC诊断中灵败度69-95%,特异 度70-93%,显著高于AFP.，良丽映踊T 具侬½新高; IHcC患者只有6080%升高，高H诊率 一灵敝度不高，早期皤叠中应用有限.“单独使用灵敏度55%, HCC检测中单独 使用作用不大.一不同地区不同人种存在整异,星线也存在差异性一不1«作为筋查HCC的稗效指标，特异度 仅30%尚需迸T研究验正血清层粘连蛋白诊断HCC的触感度和特异度分别为62.9%ft70.5%图5应答不佳及低病毒血症人群2、应用化学治疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗慢性HBV感染者接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗有可能导致HBV再激活，重者可发生肝衰竭；预防性抗病毒治疗可以明显降低HBV再激活发生率。接受B淋巴细胞单克罐抗体. 迸行造血干细跑移植每 13个月aUHH8V0NA HBsAg WALT, -SHBVDNAttBsAflH为Ie慢.应立RP总过肮篇治疗抗病毒流程图及免疫抑制剂;台疗的患者NAS抗霸再治疗开始接受化学治疗.Ie向药物及免疫抑制剂HBsAg阳性和成抗HBcIHBsAgWtt.抗 HBClB住或期肝奸缰化/肝*化预防性抗病治疗图6应用化学治疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗3、妊娠相关情况处理1 .男性患者抗病毒治疗相关生育问题：口应用干扰素/台疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育；口应用NAs抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。2 .慢性HBV感染者妊娠：有指证，充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗；口如合并肾功能不全，可考虑使用TAF治疗。3,抗病毒治疗期间意外妊娠：TDF治疗者建议继续妊娠；ETV治疗可不终止妊娠，建议换用TDF治疗；口若应用干扰素治疗，告知风险由患者决定是否继续妊娠。若继续妊娠，应停用干扰素，换用TDFo4.哺乳问题：应用TDF治疗者,母乳喂养不是禁忌证。图7妊娠相关情况处理4、儿童普通干扰素C（用于儿童患者的推荐剂量为每周3次、每次300-600万Um2体表面积，最大剂量不超过1000万Um2体表面积，推荐疗程为24-48周；Peg-IFN-造次剂量180ug1.73m2体表面积，疗程为48周；对于干扰素治疗未实现HBeAg血清学转换或HBeAg阴性的CHB及肝硬化患儿，可应用NAs治疗。13R以上普通干扰 崇哈疗触网则是否需要治疗尚稗争议altuln但侬辟Hg历积El限炎SK,应RWS甄S即鲂图8HBV感染儿童处理表2儿童使用核甘（酸）类似物的推荐剂量5、肾功能损伤肾脏损伤的高危风险包括：失代偿期肝硬化、控制不良的高血压、未控制的糖尿病、伴随使用肾毒性药物或接受实体器官移植等。当存在肾损伤高危风险时，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。 若应用ADV或TDF治疗，均需定期监测血肌好、血磷水平； 慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐ETV或TAF作为一线抗HBV治疗药物,不建议应用ADV或TDF; 已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用ETV或TAFo6、HBV和HCV合并感染所有HBsAg阳性者都应筛查抗-HeV,如为阳性，则需进一步检测HCVRNA定量。HCVRNA定量阳性者均需应用直接抗病毒药物(DAA)治疗。HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗。HBsAg阴性、抗-HBC阳性者应用DAA治疗丙型肝炎过程中也有HBV再激活的风险，建议每月监测血清HBVDNA定量和HBsAg,若HBsAg出现阳转，建议应用NAS抗病毒治疗。7、HBV和HlV合并感染口不论CD4÷T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动抗逆转录病毒治疗(ART);HIV和HBV合并感染者应同时治疗2种病毒,包括2种抗HBV活性的药物，高效抗逆转录病毒治疗(HAART)方案NAS选择推荐TDF或TAF+LAM或依曲西他滨(FTC);治疗过程中需对HBV相关指标，如HBVDNA、肝脏生物化学指标、肝脏影像学指标等进行监测；对于HIV和HBV合并感染者，不建议选择仅含有1种对HBV有活性的NAs(TDF.LAM.ETVx替比夫定、ADV)方案治疗乙型肝炎，以避免诱导HBV对NAs耐药性的产生。8、HBV相关肝衰竭HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者的病死率高，若HBsAg阳性建议应用抗病毒治疗； 早期快速降低HBVDNA定量水平是治疗的关键； 抗病毒药物应选择快速、强效、低耐药的NAS（ETV、TDF或TAF）; 抗HBV治疗可改善HBV相关ACLF的长期预后。肝衰竭患者恢复后，抗病毒治疗应长期坚持。9、HBV相关HCC HBVDNA阳性的HCC患者接受抗HBV治疗可减少HCC术后的复发