2024母儿血型不合的孕产期管理.docx
2024母儿血型不合的孕产期管理母儿血型不合以ABO血型不合和Rh血型不合为常见,引起新生儿溶血病(hemolyticdiseaseofnewborn,HDN)等。随着输血技术水平的提高和血型相关知识的普及,产前血型血清学检查越来越受到重视,血型不合引起的HDN已逐步能够得到及时有效诊治。我国因Rh阴性血型少见,HDN主要因ABO血型不合引起,但目前我国ABO血型不合产前诊断、监测、治疗尚无统一标准,检测内容、时间、频率,治疗措施随意性大,广泛应用的治疗方法，如中医药、维生素等的治疗效果及安全性缺乏有效评估。Rh阴性血型不合虽少见,但其引起HDN的病情程度要远严重于ABO血型不合所引起的HDN,所以对Rh系统抗体的监测、预防非常重要。在一些发达国家,针对Rh血型不合的产前诊断、监测、治疗已有多部指南应用于临床,值得我国产科同仁借鉴。现结合近年来国内外的著作及权威指南，对母儿血型不合的诊治进行分析,以期为临床医师提供参考。一、ABo血型不合1 .血型抗体与HDN:国外研究提示,妊娠期ABO血型抗体筛查与HDN并无直接相关性。这是因为,受累胎儿病情不仅由抗体效价决定,还与其他一些因素相关。这些因素包括IgG抗体数量、亚型及其通过胎盘的能力,抗体与抗原部位的亲和力，网状内皮系统的成熟情况和功能以及胎儿性别等川。从成本-效益的角度看,没有必要对孕妇进行ABO血型抗体筛查2。但有研究发现,妊娠期血型抗体滴度与HDN具有相关性,故建议在妊娠晚期对孕妇进行1次血型抗体筛查以预测HDN的发生。2 .妊娠期管理:国内外相关指南均提出,应对所有的孕妇尽早行血型检查4o国外相关指南不建议进行孕妇常规ABO血型抗体筛查及治疗,除非妊娠期发现明确的胎儿宫内溶血的证据,如B超提示胎盘增厚、胎儿水肿、胎儿胸腹水及胎儿大脑中动脉血流速度异常等。但因我国新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareUnit,NICU)的救治水平不一,一些医院并未设置NlCU,因此,对母亲血型为0型,其配偶为0型以外血型者,仍建议在妊娠晚期检查ABO血型抗体效价,根据结果,充分告知孕妇,疑诊ABO血型不合者在分娩时应取脐带血检查ABO血型抗体效价。妊娠期ABO血型抗体效价较高(通常为1：64)者,不建议药物治疗,不需动态监测ABO抗体效价的变化,只进行产科常规B超监测。对ABO血型不合抗体效价较高的孕妇，应根据胎儿宫内情况决定终止妊娠时间。对未发现有宫内贫血的胎儿,产科处理原则不变。HDN的诊断依据为母儿血型不合、皮肤黄疸、C。OmbS试验或抗体释放试验阳性。作为HDN的诊断依据之一,进行脐血血型抗体筛查非常必要。对疑诊HDN的新生儿应尽早启动新生儿黄疸监测、治疗,预防HDNo二、Rh血型不合Rh抗体多是在输血和妊娠免疫后产生,与妊娠胎次及妊娠期胎母输血(feto-maternalhemorrhage,FMH)密切相关。Rh抗体为免疫球蛋白,大部分Rh抗体为IgG类,少数抗D血清含有IgM抗体JgG的抗体特点是激发间隔时间越长，抗体数量及抗体与红细胞的亲和力增加得越多。因此,发生严重胎儿溶血疾病的危险也相应增加。对Rh阴性孕妇,根据血清是否存在Rh抗体及抗体效价高低分为两类。(一)已致敏Rh阴性(已产生Rh抗体)孕妇1.诊断:Rh抗体效价评估:一般RhIgG抗体效价1：32,胎儿可能发生溶血病。因Rh抗体效价高低和胎儿或新生儿的发病及病情严重程度并不一定成正比,抗体效价仅供参考。溶血病是否发生,还取决于胎盘对抗体的通透性、胎儿对溶血病的耐受能力等。建议确定适合本院的、稳定的母体间接Coombs抗体滴度评估体系,确定实验最低抗体滴度,低于该滴度的一般不会发生重度胎儿溶血性疾病。当母体抗体滴度低于阈值时,应该每月重复1次;超过阈值时,胎儿需动态行B超评估胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速(middlecerebralarterypeaksystolicvelocit½MCA-PSV)o(2)B超下大脑中动脉监测与胎儿宫内变化:胎儿在宫内因溶血发生贫血时,伴随着MCA-PSV升高,该指标可以通过B超动态监测5,减少了通过胎儿血红蛋白浓度判断胎儿贫血程度的需要,从而减少脐带穿刺操作及相关风险6。但约一半的贫血胎儿可能表现为正常的峰值流速。随着贫血严重程度增加,胎儿血红蛋白值与MCA-PSV相关性增强6。此外,在胎儿水肿出现之前可能出现一些超声表现,包括羊水量减少,肝、脾增大,胎盘增厚,小肠回声增强以及心脏增大等。虽然以上这些声像学指标都不是金标准,但因B超具有无创、可重复的特点,现广泛应用于临床。（3）羊水、脐带穿刺采样检测胎儿溶血性贫血:包括间接法和直接法。溶血性贫血胎儿血清胆红素水平升高,因此羊水中胆红素也升高。通过抽取羊水进行分光光度测量的方法为间接法。间接法的缺点是需要在几个星期内连续进行有创性操作，且有一定误差,易受到多种外界因素干扰,目前临床使用较少。直接法是指进行脐带穿刺,取胎儿血样评估胎儿贫血的方法。这种方法较准确,但应关注其安全性。2.治疗:虽已有多种方法可用于抑制或减轻母体Rh抗体浓度,或减轻母体Rh抗体浓度对胎儿的影响但尚无有效证据。血浆置换:血浆置换虽可降低80%的抗体浓度,但只是暂时性下降。目前资料显示,孕妇血浆置换仅可将胎儿宫内输血治疗时间推迟几周。此种疗法费用昂贵,仅用于曾在妊娠2022周前发生过胎儿水肿的孕妇,或配偶为致病抗原的纯合子时。（2）免疫球蛋白治疗:有报道指出,母体静脉输注免疫球蛋白（400500mgkg母体体重,每4周1次）可降低胎儿溶血病发生的严重程度7,但尚无前瞻性随机对照试验证实。（3）胎儿输血:在无胎儿水肿,但有直接证据显示胎儿显著贫血时,可进行胎儿输血治疗。腹腔内输血是对胎儿进行输血治疗的最传统方法,但效果远不及血管内输血,目前很少使用。（二）未致敏Rh阴性（未产生Rh抗体）孕妇因对已致敏Rh阴性孕妇的治疗缺乏有效和安全的方法,故应重视对未致敏Rh阴性孕妇,预防其致敏,加强孕产期管理。1 .监测:对未致敏Rh阴性孕妇,应从妊娠1820周开始每月行1次间接Cmbs试验8。2 .预防与治疗:目前对未致敏的Rh阴性孕妇的处理主要集中在预防同种免疫反应,FMH是同种异体免疫最常见的原因。以下情况会出现大量FMH9:分娩创伤,包括剖宫产;(2)手取胎盘；妊娠晚期腹部损伤;双胎分娩;(5)不明原因的胎儿水肿。如果未致敏Rh阴性妇女分娩时发生FMH,需要在2h内进行KleihaUer-Betke筛查试睑以便接受额外的抗D免疫球蛋白10。抗D免疫球蛋白从人血浆中提取,含有红细胞Rh抗原产生的高滴度抗体,可以有效预防Rh阴性导致的同种异体免疫反应。抗D免疫球蛋白半衰期是24d,标准剂量300g能够为30ml的血液暴露或者15ml的红细胞暴露提供为期12周的保护。抗D免疫球蛋白可以肌内或静脉注射,效果相近11。为了成功获得免疫预防,应在可能致敏事件发生72h内注射抗D免疫球蛋白。如果72h内没有注射,72h之后仍需注射,有研究发现,28d内注射都可以达到保护效果12。静脉注射后第1周,血浆中D抗体初始水平较高,抗体筛查可能为阳性。抗D免疫球蛋白通过胎盘后结合胎儿血红细胞,不会发生溶血、贫血或水肿。抗D免疫球蛋白引起的药物不良反应很少见，并且轻微,主要是局部肿胀、头痛或寒战13,偶有尊麻疹、瘙痒、斑丘疹等。未发现严重药物不良反应14。抗D免疫球蛋白的使用方法包括9:。）妊娠早、中期终止妊娠的预防性治疗:在12周以内流产或先兆流产或异位妊娠时,非致敏Rh阴性孕妇需要注射抗D免疫球蛋白120g,12周之后需要注射300go除非已确诊完全性葡萄胎,Rh阴性孕妇发生葡萄胎时仍需注射抗D免疫球蛋白,因为可能出现部分性葡萄胎。（2）分娩前发生致敏事件后的预防措施:Rh阴性孕妇行绒毛膜取样,需注射抗D免疫球蛋白,12周之前需要注射120g/2周之后需要注射3OOg°Rh阴性孕妇行羊水穿刺及脐血穿刺,均需注射抗D免疫球蛋白300go当出现胎盘损伤、胎盘早剥、胎位外倒转术、腹部钝伤或前置胎盘出血等可能导致胎儿红细胞漏入母体达30ml以上的情况时,建议注射120g或300g（估计胎儿红细胞漏入母体血量较多时）抗D免疫球蛋白。3.产前预防:如果胎儿血型不详,或者已知为Rh阳性,则非致敏Rh阴性孕妇需要在妊娠28周注射抗D免疫球蛋白300go或者分2次,每次100-120g（l）拿大目前推荐的最低剂量是120g）,分别于妊娠28、34周进行。4.妊娠晚期终止妊娠:非致敏Rh阴性孕妇需要在分娩Rh阳性新生儿后72h之内肌内或静脉注射抗D免疫球蛋白300go总之,母儿血型不合是妊娠期管理的一项重要内容,在临床工作中需要注意以下几点:减少ABO血型不合的过度治疗;(2)重视致敏Rh阴性孕妇血型抗体的监测,及胎儿贫血、水肿的监测;(3)特别重视未致敏Rh阴性血孕妇的预防,防止致敏。
