2024糖尿病患者心血管疾病管理.docx
2024糖尿病患者心血管疾病管理糖尿病患者发生心血管疾病（CVD）的风险增加，主要表现为冠状动脉疾病（CAD）、心力衰竭（HF）、心房颤动（AF）、卒中，以及主动脉和外周动脉疾病，此外，糖尿病也是慢性肾脏病的主要危险因素。在2023年欧洲心脏病学会（ESC）年会上重磅发布的2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南1（以下简称2023ESC新指南）,就糖尿病合并症的管理、心血管疾病风险评估等内容提供了明确的建议。所有糖尿病患者都应评估是否存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ACSVD）和严重靶器官损伤（TOD）;对于无症状ASCVD或严重TOD的2型糖尿病（T2DM）患者，应通过SCOREZ-Diabetes模型计算10年CVD风险。不考虑基线HbAlC水平或其他降糖药物治疗，患者应使用特定的钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）减少合并ASCVD和/或严重TOD的T2DM患者的心血管（CV件。在合并冠心病的T2DM患者中zSGLT2i和/或GLP-1RA可降低CV事件风险。推荐受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素转化酶抑制剂（ARNI/ACEI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i作为射血分数降低的心衰（HFrEF）合并糖尿病患者的基石疗法恩格列净和达格列可净降低左室射血分数（LVEF）>40%的HF患者CV死亡或HF住院的复合终点；使用SGLT2i对糖尿病合并HF患者进行降糖治疗可以减少HF相关终点事件风险。糖尿病患者应定期进行慢性肾脏病（CKD）筛查，或通过评估估算的肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白肌酊比（UACR）进行CKD分期；某些ACEIARBxSGLT2i和非奈利酮可降低T2DM合并CKD患者肾衰竭风险和CVD风险。糖尿病患者心血管疾病风险的评估非常重要，反之亦然与无T2DM的患者相比，T2DM患者发生CAD、卒中、HF、AF和外周动脉疾病的风险增加2-4倍，当心血管疾病发生时，患者预后更差。因此糖尿病患者心血管疾病的预防和管理至关重要。此外，大约有25%-40%的心血管疾病患者存在未被发现的糖尿病,由于心血管疾病患者中未被检出的糖尿病患病率高，且如果两种合并症同时存在，患者风险会增加，因此指南建议对所有CVD患者进行糖尿病筛查，并且对所有糖尿病患者进行风险评估以及是否存在心血管疾病。2023ESC新指南引用了新的评估模型（SCOREZ-Diabetes）用于T2DM患者10年心血管病风险评估，SCOREZ-Diabetes将传统的心血管疾病危险因素（年龄、吸烟、血压、胆固醇）与糖尿病特异性信息（确诊糖尿病时的年龄、血糖水平、肾功能等）相结合，将患者分为极高危、高危、中危、低危四组。IO*I日©图1.T2DM患者的心血管风险分类血糖管理建议根据是否存在ASCVD/T0D,对T2DM患者进行降糖治疗，以降低心血管风险，并通过SC0RE2-Diabetes评分进行10年心血管疾病风险评估。基于是否存在ASCVD/严重ToD对2型糖尿病患者进行风险评估,通过SeORE2-DiabeteS评估10年CVD风险领ESCJ图2.基于有无ASCVD/严重TOD,通过SCOREZ-Diabetes评估糖尿病患者的心血管风险确定降糖方案糖尿病合并ASCVD患者的管理建议对于合并ASCVD的T2DM患者，指南建议使用已被证实具有心血管获益的的降糖药物（SGLT2i和/或GLP-1RA）,这与HbAlC和伴随的降糖药物无关。若血糖未达标仍需进一步控制血糖时，可考虑使用具有CV获益的降糖药物、已证明具有CV安全性的降糖药物和未进行CV安全性评估的降糖药物。降低与血糖控制无关的CV风险GLP-IRASGLT2i（|类推荐）a类推荐）与HbAIC无关与伴随的降糖药物无关用于额外的血糖控制建议具有CV获益的降糖药物二甲双肌（Ila类推荐）哦格列酮JL（IIb类推荐）已证明具有CV安全性的降糖药物DPP-4抑制剂（西他列汀、阿洛列汀、利格列汀）艾格列净横酰服类药物（格列美服或格列齐特）甘精胰岛素或德谷胰岛素其他GLP-IRAS（利司那肽、艾塞那肽ER、口服司美格鲁肽）未进行CV安全性评估的降糖药物例如短效胰岛素例如其他磺酰服类药物领ESC糖尿病合并冠心病的管理建议基于各种CVOT的结果，建议T2DM合并CAD患者使用SGLT2i和/或GLP-1RAs,以减少心血管事件，详细参见图2和图3。糖尿病合并心衰患者的管理建议与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生HF的风险是非糖尿病患者的2-4倍。鉴于糖尿病合并HF的患者预后较差，且许多人并不知道自己患有HF,指南建议所有糖尿病患者在每次临床就诊期间对HF体征和症状进行系统筛查，以便尽早实施治疗。根据大型临床研究的数据，指南建议糖尿病合并慢性HF（包括HFpEFxHFmrEF和HFrEF）的患者，均接受SGLT2i治疗，以降低HF住院或CV死亡风险。图4.2型糖尿病合并心衰患者的降糖治疗«1.HFrEF合并糖尿病患者的心力衰冷治疗建议推荐推荐等皴证据皴别HFrEF（NYHAII-IV）合并箫尿病患君的药物治疗建议建议所有HFrEF合并T2DM患者使用SGLTz（达格列净、恩格列净或索格列净）,以降低HF住院和CV死亡风险建议所有HFrEF合并糖尿病患者使用沙库巴曲缭沙坦或ACEL以降低HF住院和死亡风险建议HFrEF合并植尿病患者使用B受体阴滞剂,以降低HF住院和死亡的风险建议HFrEF合并稽尿病患者使用MRAS,以降低HF住院和死亡风险建议采用早期启动蹲证治疗的强化策略（SGLT2i.ARNI/ACEIs.B受体阻滞剂和MRAS）,从出院前开始快速滴定至试除定义的目标剂,并在HF住院后的前6周内频繁随访,以降低再入院风险或死亡率推荐等级证据锻别,卜表2.糖尿病合并LVEF>46患者的心力衰竭治疗建议推荐对于LVEF>40*（HFmrEF和HFPEF）的T2DM患者.推荐使用恩格列净或达格列净,以降低HF住院或CV死亡风险一对于HFPEF或HFmrEF合并有液体充血体征和/或症状的糖尿病患者,建议使用利尿剂,以改善症状、运动能力和HF住院糖尿病合并慢性肾脏病的管理建议糖尿病引起肾脏损伤是全球慢性肾脏疾病的主要原因。在糖尿病患者中，慢性肾脏病与肾衰竭和心血管疾病的高风险相关。指南建议至少每年通过测量肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白来筛查糖尿病患者是否患有慢性肾脏病，尿微量白蛋白排泄率（UACR）是一种识别和定量白蛋白尿的有效方法。指南不建议同时使用ACEI和ARB治疗，因为大型试验已发现两者联合应用时高钾血症和急性肾损伤的风险增加，而这种双重阻断”在肾衰竭或CVD风险方面并无明显的额外获益。相比之下，SGLT2i与ACEI或ARB联用对CKD合并T2DM患者的肾衰竭和HF住院风险有明显获益。且对所有大型SGLT2i试验进行的荟萃分析表明,SGLT2i对HF住院或CV死亡风险的获益不受eGFR影响。指南建议，T2DM患者在首次出现CKD临床证据后,建议在ACEI或ARB的基础上开始使用SGLT2i,以降低心血管和肾衰竭风险。T2DM合并CKD患者的治疗降低心血管风险降低肾衰竭的风险以他汀类为基础的方案AC日或ARBI（I类推荐）J、（L类推荐）降低心血管和肾衰竭的风险SGLT2i、血压控制非奈利酮（I类推荐）（I类推荐）（I类推荐）用于额外的血糖控制具有心血管获益的降糖药物GLP-IRA具有中性或无明确心血管获益的降糖药物二甲双肌（如果eGFR>30mL/min/1.73m2）DPP-4抑制剂胰岛素图5.2型糖尿病合并慢性肾病患者的降糖治疗糖尿病合并房颤的管理建议糖尿病每年会使房颤的风险增加3%,从而增加卒中、HF和死亡的风险。指南建议65岁的糖尿病患者通过脉搏触诊(或可穿戴设备)进行机会性房颤筛查；对于75岁的患者进行系统性心电图筛查；鉴于<65岁的糖尿病患者有发生房颤的风险，并可能伴有缺血性脑卒中的风险，建议65岁的糖尿病患者通过脉搏触诊或心电图进行房颤机会性筛查。参考文献：1.MarxN,etal.EurHeartJ.2023Oct14;44(39):4043-4140.注1:达格列净起始用起始用于eGFR25mlmin1.73m2CKD人群注2:达格列净在中国尚未获批与GLP-1RA联合降糖，尚未获批改善糖尿病患者心血管疾病风险的适应症
