2024肢端肥大症的长期随访及管理.docx
2024肢端肥大症的长期随访及管理近年来国内外权威指南关于肢端肥大症长期随访及管理的推荐具有深远的意义。在激素检查方面,生长激素（GH济口胰岛素样生长因子-I（IGF-I）的定期监测是肢端肥大症患者长期随访必不可缺的依据。对于手术治疗的患者，建议在术后1天、出院前、术后3个月需监测GH和IGF-I水平;对于接受第一代生长抑素受体配体（SRL）治疗的患者，应在治疗开始的第3、6和12个月监测GH和IGF-1水平,此后每年进行1次;对于接受放疗的患者，应在放疗后6-12个月进行监测，此后每年进行1次。在影像学检查方面，磁共振成像（MRI）是评估垂体功能的主要方案。对于手术治疗的患者，建议术后3、6、12个月进行MRl扫描；对于接受药物治疗的患者，建议6-12个月进行MRI检查；对于接受放疗的患者,应每6-12个月进行MRI检查。在肢端肥大症相关合并症评估方面，肢端肥大症患者可能伴有多种合并症，依据指南和共识的相关建议，对肢端肥大症患者进行相关合并症的定期评估和随访检查，有助于延缓肢端肥大症患者的预期寿命、改善患者长期预后和管理结局，进一步提升长期生活质量水平。肢端肥大症（以下简称肢大）是一种慢性进展性内分泌代谢性疾病，肢大延迟诊断的时间较长，且与多种合并症和死亡率的增加有关。即使实现生化控制，但肢大相关合并症仍可能持续存在，因此，对肢大患者进行长期随访及管理具有重要意义1。回溯过往，国内外权威临床指南和专家共识对肢大规范化管理起到了巨大的推动作用2;着眼当下，相关肢大指南和共识不断更新，为肢大患者的长期随访和管理提供了最新指导。本文旨在解读最新的国内外肢大指南和共识，为临床更规范、全面地对肢大患者进行长期随访提供参考依据。激素检查：GH和IGF-1水平的长期随访至关重要中国肢端肥大症诊治共识（2021版以以下简称中国共识（2021版）等建议对肢大患者进行规范全面的长期随访，随访内容包括临床表现、GH和IGF-1水平、垂体MRI以及合并症的情况。其中，GH和IGF-1是肢大患者长期随访必不可少的依据3-4,不同治疗方式关于GH和IGF-1的随访建议不尽相同：A手术治疗：中国共识（2021版）等国内外指南指出：术后1天及出院前测定血清GH和IGF-1水平，GH水平的下降常早于IGF-1水平的下降，术后即刻和早期激素变化可为远期生化缓解提供重要参考信息。术后3个月复查空腹、随机GH和IGF-I水平，如GH<1.0g/LzIGF-1水平在正常范围内，可不行口服葡萄糖生长激素抑制试验（OGTT-GH抑制试验）；如GH>1.0g/L,需行OGTT-GH抑制试验;如GH<1.0g/L且IGF-I水平高于正常范围或OGTT-GH谷值>1.0g/L而IGF-1正常,需密切观察和深入评估。此外，肢端肥大症的诊断和治疗立场声明：法国国家诊断和治疗方案（NDTP）以下简称法国NDTP立场声明指出，如果术后激素检查异常，则需要长期密切随访监测，前3年的监测频率为每6个月测量1次GH和IGF-1水平，此后为1年1次3-6oA药物治疗：建议采用空腹GH和IGF-1水平评价临床控制和生化缓解情况，必要时停药1个月后行OGTT-GH抑制试验以客观判断GH分泌的状态。对于使用第一代生长抑素受体配体（SRL）治疗的患者，应在治疗开始的第3,6和12个月监测GH和IGF-1水平，此后每年进行1次；对于使用第二代SRL*治疗的患者，需要特别关注监测血糖水平；对于使用多巴胺激动剂（DAs）*和GH受体拮抗剂（GHRA）*治疗的患者，应每6个月检测1次IGF-I水平3,5。A放疗：接受放疗的患者应在治疗后按照手术后随访规范进行临床和内分泌评价，GH和IGF-1水平的监测应在放疗后6-12个月进行,然后每年进行1次3,5。影像学检查：MRl是监测垂体功能的重要方案约80%的GH腺瘤为大腺瘤，由于腺瘤对正常垂体的压迫和侵袭，约2/3的肢大患者存在不同程度的腺垂体功能减退。影像学检查是肢大患者诊断和治疗后随访的重要检查，中国共识（2021版）建议首选鞍区MRI以了解GH腺瘤的位置、大小、形态及侵袭性3。最新的国内外指南对肢大患者治疗后的垂体功能监测进行了更为明确的推荐3-6:A在术后垂体功能的监测方面，建议患者术后3个月进行MRI扫描，以了解有无残余肿瘤和邻近组织结构；术后6个月选择性评估垂体MRI;术后每年复查垂体MRI,以及时调整治疗方案。此外，如果围手术期发现有垂体前叶功能减退应给予替代治疗3-6oA在药物治疗后垂体功能的监测方面，接受药物治疗的患者应在开始治疗后6-12个月进行MRI检查，随访MRI检查应每年进行1次（肿瘤生长迅速的患者除外当患者IGF-1恢复至正常水平且无肿瘤相关症状时，可考虑不重复进行MRI检查5-6oA在放疗后垂体功能的监测方面，国内外指南的推荐有所差异：肢端肥大症诊治中国专家共识（2020版）以下简称中国共识（2020版）指出，对于接受放射治疗的患者，推荐每年进行垂体功能评估是否存在垂体功能低下和其他延迟放射效应。法国NDTP立场声明推荐在放疗后,每6-12个月进行MRI检查，此后每隔2-3年进行1次检查，当连续2次MRl检查显示残留物状态稳定后，可间隔2-3年进行1次检查4-5。肢大相关合并症评估：定期的评估及随访不可或缺肢大可引起呼吸系统、心血管系统、消化系统和糖脂代谢等多器官/系统合并症，严重影响患者健康、生活质量和寿命3。共识（2020版等建议对所有肢大患者进行相关合并症的评估，且应按特定时间间隔评估肢大的合并症（表1）3-4z6-8:A术后3个月的随访：腺垂体功能检查、垂体增强MRL眼科检查；A术后6个月的随访：血压、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbAIc）和血脂水平；A术后每年随访：心电图、超声心动图、血管超声、性激素等；A术后2-3年的随访：如存在骨质疏松的危险因素或症状，行双能X线骨密度仪、胸部及腰椎X线检查；A术后10年的随访可考虑结肠镜检查如初次结肠镜检查发现腺瘤和（或）存在持续升高的IGF-1水平，则每3-5年检查1次，当疾病处于活动状态时,应积极管理合并症以减少死亡风险，当GH和（或）IGF-1水平恢复正常后，每6个月随访也是有必要的。此外，应排除碳水化合物、脂质和钙/磷代谢紊乱，以及甲状腺或性腺功能障碍，由于肢大患者易患肿瘤，因此应首先排除大肠和甲状腺增生。表1.肢大相关合并症的评估内容和随访时间BloodpressureEvery3-6months,morefrequentlywhentreatmentischangedECGEveryyearExerciseECGInthecaseofStenocardialsymptomsEchardiographyEveryyearPolysomrographyEveryyear0G11InthecaseofsuspicionofdiabetesmellitusFastingglucoseEvery6-12monthsHbA1cEvery6-12monthsinthecaseofdiabetesLipidprofileEveryyearCarPInthecaseofsymptomsofnephrolithiasisTSHf(T4EveryyearPRLtestosterone(male)EveryyearPRLLH,FSH,E2(female)EveryyearThyroidultrasoundEvery1-2yearsColonoscopyEvery2-3yearsDXA(inhypogonadism)Every2-3yearsExaminationFrequencyofevaluation*第二代SRL中的长效帕瑞肽、DAS中的卡麦角林、GHRA中的培维索孟均尚未在中国获批上市，本文仅作研究解读。参考文献：1 .AdelmanDT,etal.IntJGenMed.2013;6:31-8.2 .姚勇,杨程显,吴群,等.从指南共识发展看肢端肥大症规范化管理的必要性和重要性人中华医学杂志,2021,101(27):4.3 .中国垂体腺瘤协作组.中国肢端肥大症诊治共识(2021版)J.中华医学杂志,2021,101(27):12.4 .中华医学会内分泌学分会.肢端肥大症诊治中国专家共识(2020版)J.中华内分泌代谢杂志,2020,36(09):751-760.5.BrueT,etal.AnnEndocrinol(Paris).2023Aug12:50003-4266(23)00686-8.6.BolanowskiM,etal.EndokrynolPol.2019;70(1):2-18.7.GiustinaAzetal.JClinEndocrinolMetab.2020Apr1;105(4):dgz096.8.BernabeuI,etal.JEndocrinoIDiabetesNutr(EnglEd).2018May;65:297-305.
