2024宫腔粘连导致的闭经的诊治.docx
2024宫腔粘连导致的闭经的诊治病例简介患者，女，27岁，于2023年2月16日就诊我院。01主诉：分娩刮宫后闭经2年，周期性腹痛1年余。02现病史：患者既往月经规律，量中等，色暗红，无痛经，2年前于当地医院足月顺产一男婴，产后出血不多，但产后10余天开始发热及下腹痛，当地医院考虑胎盘残留并感染子抗感染治疗及刮宫术（具体刮出物无病理结果），无输血，1周后热退，但产后一直无月经来潮，哺乳10个月。产后约1年开始出现反复下腹痛及肛门坠胀,每30-40天发作1次,每次持续34天，每次均需服止痛药或打止痛针才能缓解，疼痛剧烈时伴恶心、呕吐、四肢冰冷，虽经多次冶疗，腹痛仍呈进行性加重。产后性生活正常，有性交痛，但能忍受，未避孕，一直未再孕。曾在外院给予雌、孕激素"治疗，停药后仍无阴道流血；我院门诊以'闭经查因收住入院。03既往史：既往体健，否认慢性病及传染性疾病病史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。04月经史：月经初潮13岁，平素月经周期规则，月经周期28-30天，经期4天，量中，痛经（-I05生育史：23岁结婚，1-0-0-1,2年前顺产一男婴。06家族史：否认家族中有遗传性疾病史。07体格检查：T37.0oC,P90/min,R20/min,Bp10070mmHgo发育正常，营养中等，心、肺正常，腹软，肝、脾肋下未扣及，脊柱、四肢无畸形，神经反射正常。08专科查体：外阴发育正常，阴毛如女性型分布，已婚经产型，阴道通畅，少量稀薄分泌物，宫颈光滑，举摆痛（士）,子宫前位，质中，大小正常，形态规则，活动欠佳，无压痛。左侧附件区正常，无压痛，未扪及包块，右侧附件区增厚，无压痛，未扪及包块。09辅助检查：辅助检查：Hbl25g/L,RBC4.21×1012/LzWBC5.4×109/LzN0.58,L0.32,M0.10,PLT231109L,血型AB型。尿常规：尿蛋白（一），心电图、肝、肾功能、甲状腺功能、胸片正常。妇科超声：子宫体大小为6cm×5cm×5cm,肌层回声不均匀，内见少量液性暗区，盆腔少量积液，宫腔粘连可能。肿标:CA125:50UmloAMH:6.53ngmlo性激素六项：（腹痛第2天抽血）LH:9mIUmlzFSH:10mIUmlfP:0.36nmolLzE2:103pmolL,RPL:15mIULzT:0.16nmolLo10初步诊断：1 .继发性闭经；2 .宫腔粘连？诊断依据患者27岁己婚女性，2年前足月顺产后疑胎盘残留并感染给予抗感染治疗及刮宫术，此后一直末有月经复潮，1年后出现周期性腹痛，并出现性交痛，无避孕，至今未再受孕。曾在门诊行孕激素试验、雌激素试验，结果均无撤药性阴道出血。病人原来月经规则，产后出血不多，生育后应该在哺乳期结束后恢复月经来潮，但患者一直无月经来潮继发性闭经的诊断成立，但引起继发性闭经的原因很多，常见的病因有：下丘脑性闭经：此患者性激素六项均在正常范围，甲功正常,暂不考虑。垂体性闭经：垂体性闭经人工周期后应该有撤退性出血，且PRL正常范围，疾病可以排除高泌乳素血症等垂体疾病，患者产时出血不多，可考虑排除席汉氏综合征；卵巢性闭经：患者性激素正常，有周期性下腹痛；考虑患者卵巢功能基本正常；子宫性闭经：入院后主管医师拟行诊断性刮宫术，探针只能进入宫腔4cm,且药物撤退试验阴性，均支持宫腔粘连所引起的继发性闭经的诊断。诊疗经过诊疗思路：宫腔粘连综合征是指病人在人工流产、中期引产或足月分娩后刮宫过度,引起宫颈损伤或（及）子宫基底层损伤，尤其术后合并感染，造成宫腔内瘢痕粘连和纤维化，使宫腔广泛粘连而引起的闭经、经血潴留逆行进人腹腔引起子宫内膜异位症、继发不孕和再次妊娠引起流产等一系列症候群。又称FrisechAsheman综合征或Asherman综合征，该疾病主要是由于宫颈、子宫内膜及肌层损伤。病人的卵巢功能不受影响，所以宫腔内残余的子宫内膜可随卵巢激素的周期性变化而出现少量月经，如宫颈粘连则月经不能排出而逆流人输卵管，进人腹腔，导致子宫内膜异位症。虽然诊断性刮宫可以粗略了解宫腔深度及大小，取内膜活检；宫腔造影可以了解宫腔形态及判断是否有粘连，但如宫颈粘连则无法进行。宫腔镜检查是最直观准确的诊断手段，但对宫颈粘连患者，操作者必须突破粘连段组织进人宫腔，所以比较困难，穿孔的危险性较大。对宫腔粘连的病人，应设法彻底解除粘连，恢复宫腔的正常形态，病程较长、完全闭经则宫颈粘连段可能长且致密，粘连组织瘢痕化甚至肌性粘连，应在B超指引下采用小号扩张器，沿宫腔轴线仔细插人，穿越粘连段进人官腔，而后依次扩张，放置宫腔镜进行检查，了解宫腔是否粘连及位置和程度，能否同时分离粘连。术后恢复正常的月经周期，防止宫腔再粘连是关键，手术后给与足量的的扰生素防止感染，放置球囊及宫内节育器3个月经周期后取出防止粘连，同时术后给予雌、孕激素人工周期疗法，刺激残留的子宫内膜生长，使内腹增生剥脱，同时也可防止再粘连。手术过程：在B超监测下经阴道操作,探针沿宫腔轴线进人宫腔,阻力大,有突破感，后逐一扩大宫颈管，放置宫腔镜见宫颈管上段及宫腔下段均是粘连疲痕化,组织坚硬，宫腔4cmX3cm,有较薄内膜覆盖，宫腔中央前后壁有粘连带,粗约ICm,质硬，双侧宫角可见并有中等厚度内膜覆盖，电切开粘连带并切开子宫下段的粘连扩大宫腔至大致正常形态，放置金属圆环支架1枚。术后诊断：1 .宫腔粘连；2 .继发性闭经。术后长期管理：本例病人术后给子足量抗生素预防感染，并予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片2/10人工周期治疔3个月,每月有月经来潮，但量约为孕前的1/2,3个月经周期后再次宫腔镜检查，宫腔形态正常，宫内膜薄，宫腔节育环在位，未见明显粘连，双侧输卵管开口可见，取出节育环。随访：随诊半年，月经周期3035天，经期4天，月经量与孕前大致相同，色暗红，无血块，无痛经。诊治体会闭经是妇科常见症状，继发性闭经是指正常月经周期建立后停止月经6个月，或按其原月经周期计算停止月经3个周期以上者。正常月经周期是由大脑皮质控制下丘脑-垂体-卵巢轴的激素的周期性变化，使子宫内膜随着发生周期性变化，出现周期性子宫出血。任何环节发生障碍均可出现闭经。闭经是生殖系统或是全身许多疾病的一个症状。按病变部位，常分为子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经、下丘脑性闭经。宫腔粘连导致子宫性闭经的发生率近年有升高趋势，最常见的原因则是过度的宫腔操作，尤其是人工流产、药物流产后刮宫合并感染，造成子宫内膜基底层及子宫肌层的损伤。宫腔镜检查及手术是诊治宫腔粘连的首选。治疗闭经的目的不仅仅是使其恢复月经，最好能使其恢复生理功能。恢复正常的月经周期，防止宫腔再粘连是关键，手术后给与足量的的扰生素防止感染，放置球囊及宫内节育器3个月经周期后取出防止再粘连，宫内节育器使宫腔机械分离，阻隔宫腔创面贴附，减少再粘连形成；同时术后给予雌、孕激素人工周期疗法，刺激残留的子宫内膜生长，使内膜增生剥脱，同时也可防止再粘连。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片作为一种雌孕激素复合制剂，其内含有的17B-雌二醇在体内无需转化，直接利用，与人体内源性雌二醇具有相同的化学和生物特性，其内含有的地屈孕酮是最接近天然孕激素的孕激素类药物，生物利用度高，对肝功能影响小，且地屈孕酮不抑制排卵，患者恢复规律月经后可随时受孕。
