2024系统性硬化症相关间质性肺疾病的多学科评估.docx
2024系统性硬化症相关间质性肺疾病的多学科评估系统性硬化症(systemicsclerosis,SSc)是一种自身免疫性疾病，临床上以皮肤、内脏纤维化和血管损伤为特征。SSc的发病机制不清，可能涉及遗传因素、表观遗传修饰和环境暴露。50%的SSc患者存在肺部受累,其中间质性肺病(interstitiallungdisease,ILD)是导致SSc患者死亡的最主要原因。早期诊断是降低SSc-ILD相关发病率和死亡率的关键。多学科会诊(multidisciplinaryapproachzMDA)可能有助于及时检测和开始治疗来改善患者预后本文旨在讨论MDA在诊断和评估SSc-ILD患者中的应用。SSc-ILD的临床特征与评估SSC作为一种系统性疾病，可有系列不同表现，肺部、肾脏、心脏和胃肠道可能都会受到影响，使疾病管理变得复杂。SSc的表现包括皮肤增厚、雷诺现象、指尖溃疡.继发性干燥综合征.肌肉骨骼表现、胃肠道问题和肺部疾病。SSc发展为ILD的风险因素包括具有呼吸道症状、吸烟史、种族(印第安人和非裔)等特点。此外，抗拓扑异构酶抗体阳性提示SSc出现ILD的风险升高，抗着丝点抗体阳性提示SSc出现ILD的风险下降，弥漫性皮肤型SSc的患者发展为ILD的风险升高,而无皮肤硬化型SSc发展为ILD的风险与局限性皮肤型患者相仿。如果SSC患者出现肺部症状，听诊时有啰音，HRCT显示肺部异常，以及肺功能检查显示肺功能受损，可转诊至肺科医生评估。SSc-ILD患者常出现劳力性呼吸困难和咳嗽，但部分早期SSC-ILD患者可能没有症状。随着肺部受累程度的增加，患者通常会报告疲劳和劳力性呼吸困难。此外，胸部听诊可闻肺底干啰音。肺量计检查是非侵入性的和经济有效的评估方法，但是在SSc-ILD的评估中有一定局限性。例如，用力肺活量（FVC）的评估缺乏敏感性，特别是在疾病早期，因为正常值范围很广。此外，它可能在合并肺气肿的患者中FVC可能呈假阴性。其一氧化碳弥散量（DLco）可能降低，通常与FVC的降低成比例。DLco的不成比例降低应引起对肺动脉高压（pulmonaryhypertensionxPH）的怀疑。HRcT是用于SSC-ILD诊断和严重程度评估的主要手段肺功能FVC和DLco）和呼吸道症状可作为支持诊断依据。根据HRCT中显示的病变特点和范围可评估ILD的严重程度，同时建议采用多种方法联合评估，呼吸困难等呼吸道症状（或结合6分钟步行试验），血氧饱和度下降和生活质量等。SSc-ILD的影像学特征在SSC-ILD患者的HRCT表现方面次多数患者具有非特异性间质性肺炎（non-specificinterstitialpneumonia,NSIP）模式,少数（7.5%）病例中可见普通型间质性肺炎（usualinterstitialpneumoniazUIP）模式。磨玻璃影（ground-glassOpacitieszGGO）是NSIP的重要特征（图普），通常呈对称分布，主要分布于胸膜下，也可弥漫分布（图Ib）,并以下叶为主。在SSc-ILD早期，俯卧位图像有助于区分ILD所致的密度增加和重力依赖性肺不张（图1c）。在纤维性NSIP患者中，下叶可见支气管血管周围和胸膜下网状浸润影（图1d）。高达三分之一的SSc-ILD患者可检测到蜂窝状囊性变。NSIP模式的特异性标志是胸膜下保留（图1e）。在多达三分之二的SSc-ILD患者中，GGO演变为粗网状改变和牵拉性支气管扩张（图2）。NSIP中的牵引性支气管扩张往往比UIP中的更为中心性（图3a）。UIP模式的特征是基底（偶尔弥散）和胸膜下为主的粗网状异常、外周牵拉性支气管扩张和蜂窝状改变（图3b）;GGO仅出现在少数UIP患者（15%）中。图1a.一例52岁女性的胸部CT显示肺下叶弥漫性磨玻璃影，提示NSIP模式。b.两名SSC-ILD患者的非增强轴位胸部CT图像显示下叶为主的磨玻璃影，这是NSIP的主要特征；左图中，肺下叶的磨玻璃样影呈外周分布（白色箭头），在右图中则更加弥漫分布。c.SSc患者肺底部的重力依赖性阴影（黑色箭头）在俯卧位图像（白色箭头）右侧持续存在，提示早期间质纤维化。d.一例57岁SSc-ILD女性患者CT显示肺下叶支气管血管周围（白色箭头）和胸膜下（黑色箭头）分布的磨玻璃影和网状改变。黑色箭头表示食管扩张。e.胸部CT显示胸膜下保留。图2一名57岁女性SSC患者进行8年的连续胸部HRCT显示间质纤维化进展到一定程度。尽管最初的HRCT（左上）提示非特异性间质性肺炎（NSIP）的结果，但近期成像（右下）显示晚期纤维化ILD和蜂窝蜂窝状改变（黑色箭头），看起来更像UIPoab图3a.2例SSC-ILD患者的非增强轴位胸部CT图像显示中央牵拉性支气管扩张(黑色圆圈内突出显示)。b.SSc-ILD和外周普通型间质性肺炎纤维化患者的胸部HRCT图像。SSc-ILD与IPF的影像学表现有相似之处，但通过HRCT仍可以将两者区分：SSC-ILD与IPF相比，磨玻璃影范围更广，而纤维化程度较轻，在70%以上的肺纤维化区域也可以观察到蜂窝影存在，并且前上叶征在SSc-ILD患者的HRCT中比IPF更常见，该征象是一种炎症或纤维化的类型，局部或不成比例累及双上叶的前外侧和下叶的后上方。如果同时在HRCT上发现食管扩张直径大于10mmx则需警惕食管运动障碍，这在SSc-ILD的HRCT上较为常见。食管直径的扩张与ILD的急性加重和弥散功能的降低有关。此外，主肺动脉直径(mainpulmonaryartery,MPA)直径增加，或MPA直径与升主动脉直径的比值增加，提示PHo肺静脉闭塞性疾病(pulmonaryveno-occlusivedisease,PVOD)是SSc患者的重要考虑因素，PVOD受累与预后较差有关。SSc-ILD的病理特征很少需要病理学检查来确诊SSc-ILD,外科肺活检只应在特殊情况下进行，如排除恶性肿瘤或怀疑存在PVOD。肺活检常见的组织病理学表现是NSIP,可见于64%-77%的患者。目前尚无证据表明活检模式有任何预后价值。SSC-ILD的胃肠道表现高达90%的SSC患者有胃肠道受累。整个胃肠道都可以受到感染，常见的部位是食道（80%）、小肠（40-90%）和胃（20-50%）0早期诊断和管理SSc的胃肠道表现如胃食管反流病（gastroesophagealrefuxdiseasezGERD）和食管运动障碍至关重要，胃肠病学家应在病程早期评估SSC患者。与没有ILD的SSC患者相比，SSC-ILD患者有更高的食管酸暴露量和反流次数。改良的轨剂吞咽检查有助于排除吞咽问题患者的口咽吞咽困难。吞咽困难患者的上消化道内镜检查可用于识别GERD/食管炎。患有严重食管运动障碍的SSC患者的DLCo较低，ILD患病率较高。应考虑食管测压来确定食管吞咽困难患者食管运动障碍的严重程度。SSc-ILD的MDA评估总结SSc-ILD的诊断和评估基于临床表现、肺功能检查和影像学检查，需要风湿科、肺科和放射科医生（必要时胃肠病学家）间的协作。评估ILD的严重程度和进展的危险因素可对患者的预后、监测和治疗有重要意义（表1）。表1SSC-ILD患者诊断和评估的MDA建议1使用HRCT筛查所有SSC患者的ILD一对SSC-ILD患者进行以下评估：二HRCT的纤维化程度-呼吸道症状- FVC-DLco- 运动能力（例如，6分钟步行试验）- PH筛查- 考虑休息和步行血氧测定评估SSC的肺外表现：- 对风湿性疾病的表现进行全面评估- 让胃肠病学家参与评估胃肠道问题，如食管运动障碍- 将心脏受累的患者转诊至心脏病学家评估 使用多种方法每6个月监测SSuILD的进展情况：-呼吸道症状一肺功能检查一-运动性低氧 应根据临床指征进行重复HRCT检查一 讨论MDA小组监测期间收集的所有信息，为患者制定个性化的整体管理计划-考虑药物和非药物治疗方案参考文献：1 .ChatterjeeS,PerelasAzetal.Viewpoint:amultidisciplinaryapproachtotheassessmentofpatientswithsystemicsclerosis-associatedinterstitiallungdisease.ClinRheumatol.2023Mar;42(3):653-661.2 .黄碧青,李菁.系统性硬化症伴间质性肺病的潜在标志物和治疗靶点J.中华临床免疫和变态反应杂志,2021,15(03):245-256.3 .梁敏锐,万伟国,邹和建.评析系统性硬化症相关间质性肺病的识别和管理：基于证据的欧洲共识申明臼.内科理论与实践,2020,15(04):268-271.4 .廖俊希,罗凤鸣.结缔组织疾病相关间质性肺疾病的影像学特征J中国呼吸与危重监护杂志,2021,20(05):376-380.
