临床用血医学文书管理制度.docx

临床用血医学文书管理制度L目的明确临床用血医学文书管理要求，确保我院临床用血相关文书规范、完整、真实可追溯。2 .范围本文件的执行部门/科室为临床科室和输血科；执行人员主要为临床医护人员和输血科工作人员。适用于临床用血医学文书的书写/填写和保存管理。3 .术语、缩略语和定义临床用血医学文书：与临床用血相关的医疗记录、检验/检查报告、发血记录单、输血治疗告知及知情同意文件、血液管理记录等文书的总称。4 .目标各类临床用血相关文书真实、规范、完整，并按要求保存。5 .职责、权限和相互关系5.1 临床医师负责按要求规范书写/填写临床用血申请单、输血治疗知情同意书、输血治疗病程记录、临床取血通知单等医学文书并按要求保存。5.2临床护士负责临床取血操作，临床输血操作相关记录填写。5.3输血科技术人员负责准确、规范出具输血相容性检测报告及发血记录，按要求保存各类输血相关资料。6.工作程序6.1患者临床用血医学文书必须客观真实，完整保存，可追溯临床输血全过程。6.2全院临床科室使用统一版本的输血治疗知情同意书临床用血申请单临床取血通知单临床输血观察、护理记录单，以医务部/护理部发布的最新版本为准。上述文件的制订应符合国家输血相关法规、标准等的要求，填写要求为：(1)所有内容均应如实填写，不允许空项，若有针对具体患者不适用的内容以表示；(2)定性试验结果以“阳性”或“阴性”形式填写；(3)选择项的填写以“标记于“口”内；(4)之后和处需填写文字说明；(5)各文件的具体填写要求及填写说明详见对应的制度或规范文件：临床输血告知及知情同意制度(SYSX-ZD-14).临床用血申请管理制度(SYSX-ZD-15)>取、发血工作制度(SYSX-ZD-17),静脉输血标准操作程序及技术规范(SYSX-S0P-06)o6.3临床医师应在病历中详细、规范、完整记录输血治疗病程，包括输血前评估、输血过程、输血后效果评价。6.3.1输血前评估记录包括：(1)输血理由、与患者沟通情况(首次输血时必须记录)、输血方案等；(2)若患者有输血反应史，应包括对输血反应的预防措施；(3)若患者发生过无效输血情况，应包括针对无效输血的改进措施；(4)若采用特殊输血方案或紧急输血方案，应对患者存在的特殊、紧急情况加以说明。6.3.2输血过程记录包括：(1)输血开始和结束时间，输注血型、血液品种、血量、血袋号；(2)有无输血反应及输血反应原因调查、处理措施、处理结果等；(3)术中用血的手术记录、麻醉记录、护理记录，术后记录中的患者出血量与输血量要与输血病程记录及输血护理记录中一致；(4)术中可根据具体情况，由临床医师或经授权的麻醉医师将术中用血情况记录于输血病程记录。说明：储存式自体输血记录原则上同异体输血；术中回收式自体输血按回收式自体输血相关管理制度执行。记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价等。【注：没有建立回收式自体输血相关管理制度的，可以按照输血病程记录的对应方式记录回收式自体输血执行情况，记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价。】6. 3.3输血后效果评价记录包括：（1）输血后有效或无效的评价依据和评价结果，以“有效”或“无效”描述；（2）输血无效的原因分析及拟采取的改进措施；（3）是否需要继续输血的评估，若评估为需要继续输注，则此记录可同时作为下一次输血的输血前评估记录（两次输血间隔期不超过48h时适用）。6. 3.4输血治疗病程记录（示例）见附件1,有特殊情况时应按上述要求在示例基础上补充、完善。6.4检验科、输血科出具的输血感染性疾病筛查报告、输血指征检验报告、输血相容性检测报告及发血记录单应符合国家相关法规要求，检测结果真实可靠。6.5临床用血医学文书保存管理6.5.1以下医学文书（包括但不限于）入病历永久保存：（1）输血治疗知情同意书；（2）输血感染性疾病筛查报告；（3）输血相容性检测报告；(4)每次输血前、后评估和评价相关检验报告；(5)发血记录单；(6)输血过程记录；(7)临床输血护理、观察记录。6 .5.2以下医学文书由输血科妥善保存：(1)血液出入库、核对、领发登记的相关资料至少保存十年；(2)临床用血申请单及交叉配血原始记录至少保存十年；(3)输血相容性检测质量管理记录(包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容)至少保存两年。6.6出科病历中临床用血医学文书质检要求：(1)入病历永久保存的医疗文书齐备，内容规范、完整；(2)输血病程记录规范、完整；(3)麻醉记录、手术护理记录、输血病程记录中应有失血量、血液品种、血型、输注时间及输血量的记录，且记录一致。7 .注意事项无。8 .记录和报告无。9 .参考文献(1)中华人民共和国卫生部.医疗机构临床用血管理办法(卫生部令第85号).2012-06-07.(2)中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范.2000-06-OL