医院血流感染与血管内留置导管相关血流感染的预防及控制.docx

医院血流感染与血管内留置导管相关血流感染的预防及控制一、概述血流感染是由各种病原微生物（细菌或真菌）和毒素侵入血流所引起的血液感染，主要临床表现为：骤发寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，肝脾大和精神、神志改变等一系列严重临床症状，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血（DlC）和多脏器功能衰竭。近年来，随着创伤性诊疗技术的广泛开展及广谱抗生素、激素的广泛应用，血流感染的发病率有逐年增高趋势。血流感染病死率高，且延长住院时间，增加住院费用，危害严重。因此，血流感染的控制越来越受到人们的关注。随着留置针、中央静脉导管、PlCC导管等各类血管内留置导管的应用增多，血管内留置导管相关血流感染（CRBSI）越来越多。（一）感染源根据感染源不同分为原发性血流感染和继发性血流感染。原发性血流感染的原发病灶不明显，仅在血中培养出阳性菌株。动静脉置管、血液透析、心肺旁路管的使用，以及血管内注射的药物、液体、血液、血浆不洁可引起此类感染的发生。继发性血流感染是指有原发感染灶者，这些局部感染灶按发生机会的多少，依次为肺部感染、创口感染(包括烧伤、外伤、手术切口)、皮肤感染和泌尿道感染等。许多研究认为继发性血流感染病死率明显高于原发性血流感染。(二)易感因素(1)老人、婴幼儿，特别是早产、低体重、畸形或患有先天性疾病的新生儿。(2)各种慢性病病人，包括糖尿病、营养不良、贫血、血液病或中性粒细胞减少的病人。(3)免疫功能受损病人，如癌症特别是接受细胞毒性化学治疗的病人、先天性或获得性免疫障碍的病人、器官移植后接受免疫治疗的病人等。(4)接受侵入性操作，如动静脉插管、手术、血液透析等。(5)有创医疗仪器、设备、血压监测器的污染。二、血管内留置导管相关血流感染(一)概述血管内留置导管相关血流感染(CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现血流感染,并伴有发热(>38。0、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。血管内留置导管的广泛应用尤其是中心静脉导管（CVC）是抢救危重病人的必需通道，广泛用于输液、输血、药物治疗、肠道外营养、中心静脉压监测、血液透析和心血管疾病的介入诊治等，为临床抢救工作带来快捷和方便，但随之而来的中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）不容忽视。（一）致病菌常见病原菌为革兰氏阳性球菌，包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌及肠球菌。此外还有真菌如白色念珠菌等、革兰氏阴性杆菌（主要包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等），往往有多种细菌混合感染。如今凝固酶阴性的葡萄球菌成为主要病原菌，而且细菌耐药现象十分严重。（三）发病机制及危险因素（1）血管内留置导管感染可由多种因素所致。最主要的因素是穿刺点皮肤污染细菌沿皮下导管及其远端定植。其次为输液系统的污染，包括各接口、加药导口、输液装置、药液配制等环节（2）此外CVC细菌定植及相关血流感染还与导管类型、基础疾病类型、肠外营养，以及病人年龄、置管部位等因素有关。临床上以经股静脉置管多见，其相关感染发生率比经锁骨下静脉为高。原因是下肢静脉血流相对缓慢，另外，股静脉靠近会阴部，细菌容易入侵定植。(3)除上述因素外，此类感染与导管材质、插管技术和置管后护理关系十分密切。(四)血管内留置导管相关血流感染的预防L置管时(1)严格执行无菌技术操作规程。中心静脉置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾)；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。(2)严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。(3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。(4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。(5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。(6)患汴肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。2.置管后(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。(2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为12次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。(4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%乙醇或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。(5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。(6)在输血、血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后,应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。(7)严格保证输注液体的无菌性。(8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并做相应处理。(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。(10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估,不需要时应当尽早拔除导管。(11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。三、非血管内留置导管引起的血流感染的预防与控制(I)对原发感染灶的治疗和预防是关键措施，包括脓肿引流和去除梗阻。(2)抓好各种诊疗措施的无菌操作技术，减少不必要的操作。(3)对污染性大的操作实行感染控制管理，建立专业组进行导尿、静脉切开、呼吸机使用等。按病情应尽早去除各种侵入性插管。(4)医院应有自己的抗菌药物使用条例，合理使用抗菌药物是预防原发和继发性血流感染的重要手段之一，并能指导医院血流感染的最初治疗。