咽喉病证：梅核气的诊疗.docx

咽喉病证：梅核气的诊疗梅核气，多因情志不遂，肝气郁滞，痰气互结，停聚咽喉所致，是以咽喉中似有梅核阻塞，咯之不出，咽之不下,咽喉部及其周围检查无异常为主要表现的郁病类咽喉病。以中年妇女多见。本病属于西医咽异感症范畴。历史沿革在古代文献中，内经最早论及本病，如灵枢邪气脏腑病形说：“心脉大甚为喉介”，“胆病者瞌中介介然数唾”。介，乃芥蒂之芥，实为异物感。可见在内经中已有类似本病的主要症状的初步描述。汉代张仲景金匮要略妇人杂病脉症并治指出：“妇人咽中如有炙衡，半夏厚朴汤主之”。不仅对本病的描述更为具体，且认为以妇人多见是本病的一个特点，其所立半夏厚朴汤一直沿用至今。隋巢元方诸病源候论三十九指出：“咽中如有炙肉者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间结聚，状如炙肉之药也。”明确提出了痰气搏结的病机。宋太平惠民和剂局方卷四最早以梅核之状形容本病，指出：“四七汤，治喜怒悲思忧恐惊之气结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下。此七情之所为也。”最早以梅核气命名本病者，可能在明代。朱崇正于嘉靖年间（公元15521567）续增仁斋直指卷五“附遗部分”中有“梅核气”论述，其谓：“梅核气者，窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状者是也始因恚怒太过,积热蕴隆，乃成历痰郁结，致有斯疾耳。治宜导痰开郁，清热顺气。”以“梅核”形容病状，以“气”说明病之实质。”又说：“男女或有胸喉间有梅核之恙者，触事无怒，饮食勿冷。”说明本病在男子亦可得之。徐春甫于1556年辑订古今医统大全卷二十七云：“梅核气者，似饱逆而非饱逆,似痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状，故俗谓之梅核气。江南之地比比云之，故从而附之。”后之明清医家论及梅核气的因机证治，大都无越上述范畴。【病因病理】肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁。若情志不畅，致肝气郁结，循经上逆，结于咽喉；或肝病乘脾，肝郁脾虚，运化失司，津液不行，积聚成痰，痰气交阻，结于咽喉。正如仁斋直指所说：“七情气郁，结成痰涎，随气积聚”，故成本病。若病程日久，气病及血，可致气滞血瘀之证。中年妇女因经孕产乳，数伤于血，肝失所养，易致疏泄失常而罹患此疾。总之，本病多因情志所伤，肝郁脾虚，致痰气交阻或气血瘀滞为患，虚实挟杂，痰气交阻、血瘀为标，肝脾失调为本。【临床表现】症状自觉咽部梗阻感或异物黏着感，可于空咽时明显,进食时反舒，每因情绪变化而加重，时轻时重。异物感的部位多不固定，无疼痛，不妨碍饮食。病程或长或短。平时情志抑郁不舒，或情绪不稳定，或有恐癌情绪等症。检查咽部检查无任何异常体征。吞车贝透视，喉咽部及食道、食道入口等部位无异常。鉴别诊断本病应与慢喉痹、颈咽痛症、咽喉及食道肿瘤等鉴别。L慢喉痹：咽中微痛、微痒、微干，异物感或痰黏着感，病情变化与情志改变无关。咽部肌膜慢性充血改变，常有喉底小噱或咽侧索增生，用压舌板触咽后壁，异物感多位于咽侧索中、下段或喉底小爆。2 .颈咽痛：可有咽异物感，但主要是空咽痛，一侧偏重，常伴同侧头、颈、面、耳、肩等部位放射性疼痛，患侧颈动脉沿线有压痛点，咽部检查无异常发现。3 .咽喉及食道肿瘤：早期即有咽喉部异物感，部位可不固定，随着病情进行性加重，异物感固定，并可出现进行性吞咽困难等症，定期咽喉部检查或X线检查多可发现肿物。【辨证论治】主证咽喉异物感、痰黏着感，咯之不出，咽之不下，时轻时重，与情绪变化有关。全身可见情志抑郁，善太息，胸闷胁胀。舌质淡红，边有齿痕，脉弦滑。证候分析痰气互结，阻于咽喉，气属无形，故见咽喉中如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下；情志不畅则肝气郁结，故症状时轻时重，与情志变化密切相关。全身及舌脉所见，为肝郁脾虚之证。治法疏肝解郁，除痰散结。方药半夏厚朴汤加减。方中法夏化痰散结，和胃降逆；厚朴行气开郁，导滞除痰；茯苓健脾化湿，助半夏除痰；苏叶理气宽中，助厚朴行气开郁；生姜助半夏化痰和胃降逆。全方合用，辛开苦降，行气开郁，化痰散结。临床上，如肝气横逆犯脾，兼见胸胁满闷，纳差食少，腹胀便澹等肝郁脾虚者，可配合逍遥散。痰郁化热而见口干口苦，舌苔微黄，小便黄者，加黄连、黄苓、竹茹、瓜篓之类清热化痰。病程日久，见舌质有瘀点，脉细涩，酌加郁金、桃仁、红花、川茸、丹参之类行气活血化瘀。【其他治疗】一、外治1、疏导疗法：用探针或压舌板于咽部寻找异感点，然后以35颗长毫针捆扎一团，尖部以细塑料管或尼龙管套住,留出尖端35mm（不必齐整），针具消毒后在咽后壁有异物感的部位（如无具体部位则在咽后壁正中间往下的部位）速刺23下，使之微微出血；亦可用盯聆钩（尖端长3mm,稍锐利）消毒后，在舌根扁桃体处迅速左右扫动23下，使微微出血,吐出血迹后吹冰硼散之类药粉于咽后壁或舌根处。可立即消除或减轻异物感。必要时34天后重复1次。2、含服法：陈皮、法夏、僵蚕、柴胡、香附、薄荷叶、桔梗、白芷各1份，生甘草2份，冰片、硼砂各少量（每味药均先单独研粉，过80IOo目筛，玻瓶装密封）乳钵内研匀，每次含服11.5g,日数次或饭后、睡前日4次，连用715日。亦可用冰片少许包于乌梅肉中含服咽津，日34次。二、针灸治疗1 .体针法：主穴取廉泉，每日或间隔几日1次。可加刺水突、天突、人迎等12个配穴。2 .灸法：取膻中、中皖、脾俞，隔姜灸35壮。3 .穴位埋线法：天突或膻中穴位埋线。4 .耳针法：咽喉、心、肝、皮质下、神门、脑点。症状重者用毫针刺法，每ElI次，57次为1疗程；症状轻或为巩固疗效，用王不留行贴压，3天换1次，57次为1疗程。【预防护理】1 .加强心理开导，耐心向患者解释病情，以祛除精神负担，增强必愈信心，注意减少精神刺激，心情宜开朗。2 .饮食宜清淡，忌煎炸炙燃、辛辣、香燥、油腻、坚硬及生冷食物。【自学指导】1 .梅核气的病因病理主要是七情所伤，肝脾失调，痰气交阻于咽喉。2 .梅核气以咽喉部异物感，症状时轻时重，与情志变化有关，咽喉部检查多无异常发现等为主要临床特点，一般诊断不难。但应注意与慢喉痹、颈咽痛、咽喉及食道肿瘤等相鉴别。3 .在临床上，不少患者常因慢喉痹长期不愈，引起精神负担而加重咽异物感，在表现方面，既有梅核气的典型症状（咽喉异物感因情志变化而变化），又伴有慢喉痹的症状（咽微干、微痛、微痒、异物感等），咽部检查则有明显的慢喉痹体征。此时，不应仅仅诊断为梅核气或慢喉痹，而应同时作出慢喉痹与梅核气两个诊断。4 .梅核气的治疗应以疏肝理气、除痰散结为主，以半夏厚朴汤为主方加减。并配合其他治疗方法，其中还应注意思想开导，尤其要解除患者“恐癌”的精神负担。【参考文献资料】1 .西医认为，引起咽异感症的病因较多，可分为非器质性因素与器质性因素二类。前者如咽神经官能症、瘴病、恐癌症、焦虑症、精神分裂症等；器质性因素有局部病变,如咽炎、扁桃体炎、喉炎、异物滞留、咽喉部肿瘤等；邻近部位疾病，如鼻部炎症的分泌物下流刺激、咽肌痉挛、食道痉挛、食管与喷门肿瘤、茎突过长、颈椎骨质增生、反流性食管炎及胃病等；全身性疾病如贫血等，均可引起咽喉部异物感。（摘自中西医结合耳鼻咽喉科学P325）2 .辽宁中医杂志1994年增刊“梅核气病机与治法探析”：中医对梅核气尚没有一种比较全面而系统的病机认识及其证治分型方法。根据古代文献与现代报道，大体上可从三个方面认识：其一，按脏腑病机证治认识。主要由心、肝胆、脾胃等脏腑失调所致，治在调理脏腑。心主血脉而藏神，若心血不足，神失所养，则多疑善虑，自感喉中如物似癌，心绪不宁，尤以中年妇人多见，可用甘麦大枣汤合归脾汤之类加减。肝胆主疏泄，脾胃主运化，为气机升降枢纽。若肝气郁结，胆失疏泄，气机不畅，或肝郁犯脾，运化失健，胃失和降，痰浊内生，与气相结，上阻咽喉，则咽中如物,吞之不下，吐之不出，以肝郁犯脾为主者，可用逍遥散、四逆散之类加减调之；以脾虚，胃失和降为主者，可用旋复代赭石汤加减以调之。二证若兼肝胃有寒，酌加干姜、吴茱萸。若肝郁化火伤阴，可用一贯煎或丹桅逍遥散加减，若伴肺阴不足，酌加养阴清肺之品。其二，按气血津液病机证治认识。主要因“郁”所致，归于郁证范畴。郁者，气滞、痰凝、血瘀或食积气滞。治在开郁、顺气、化痰、行瘀、消食。气滞与痰凝多互兼，以气滞为主者，证多间歇，每因情志不畅而发或加重，咽中哽塞无定位，可用半夏厚朴汤或四逆散加减治之；以痰凝为主者，咽中哽塞感多持续，时轻时重，可用温胆汤加减，痰郁化热，兼见胸膈灼热感，心烦，酌加黄苓、黄连。血瘀为变症，多属久病，因于气滞或痰凝，主方酌加失笑散、活络效灵丹之类，或血腑逐瘀汤加减。因于食积气滞者，越鞠丸加减。其三，按“逆气里急，冲脉为病”认识。冲脉挟咽中。冲为血海，女子以血为本。经孕胎产，数损于血，故以妇人多患。血亏则冲脉空虚，逆气里急，咽中哽哽不利，故张氏医通说：“凡嗝咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行逆气所作也。”血证论亦云：“冲脉亦挟咽中。若是冲气上逆，壅于咽中而为梅核。”治当养血和冲，行气降逆，可用旋复代赭石汤合四物汤，酌加活血通脉之品，如牛角腮、穿山甲等。上述三者之间有异有同，应互相参合。笔者主张，其脏腑失调为本，气滞或气逆痰凝为标，瘀血、阴虚、挟寒、挟热等为兼证、变证。临床上应权衡其标本兼变，合理处方用药，并强调心理治疗，包括认真仔细的询问、检查，使患者产生信任感，同时进行耐心和善的解释、说服，使患者消除疑虑。这样，才能取得较好的疗效。