恶性皮肤肿瘤疾病的诊治常规.docx

恶性皮肤肿瘤疾病的诊治常规一、鲍温病鲍温病是一种较少见的早期皮肤原位鳞癌。大多在45岁以上发病，男多于女。临床主要表现为慢性、无症状、有鳞屑的斑块。部分患者伴有皮肤以外恶性肿瘤。【主诉】患者常因身体某部位红色斑块并逐渐增大而就诊。【临床特点】L临床症状（1）好发部位：皮损可发生于身体任何部位的皮肤，但以头面部（约占2/5）和四肢（约占1/3）近端最为常见。亦可见于口腔黏膜、眼结膜、甲床、女阴、龟头、肛门、泌尿道等。（2）症状：病变通常单发，也可多发。呈暗红色斑块，界限清楚，大小不一，形状不规则。表面覆盖有鳞屑或痂皮。揭去痂皮，可显露湿润的糜烂面，高低不平。有的皮损上可出现疣状结节。2 .误诊分析临床上应与寻常疣、萎缩性扁平苔葬、脂溢性角化病、光化性角化病、浅表性基底细胞癌、湿疹样癌（Paget病）、女阴白斑、三期梅毒、银屑病等鉴别。【辅助检查】组织病理检查可见表皮内有不同程度的角化过度和角化不全，棘层肥厚，细胞增生，排列紊乱；核质比例增加,染色深浅不均，核周可呈空泡状。个别细胞角化不良，偶见角化珠等。【治疗要点】(一)治疗原则本病治疗方法较多，但以手术切除效果最好。(二)具体治疗方法L手术切除若皮损较小，数目不多，应当首选手术切除。切除范围应包括皮损周围0.30.5cm的正常皮肤,深度应达到真皮深层。手术后切除的皮损应做好病理切片，观察切除是否彻底，如有残留皮损，应扩大切除。必要时做植皮术。3 .电烧灼适用于局限性损害，但术后愈合较慢，且易留瘢痕。4 .冷冻治疗用液氮治疗皮损，冻融周围至少60秒，但本法可能复发。5 .放射治疗可用境界线、X线、镭、钻等作浅表放射接触治疗，但远期可发生放射性坏死、瘢痕等不良反应。6 .局部化疗(1) 5%氟尿咯唳软膏，每日2次，外用，用68周,但有50%患者皮损复发，应注意随访。(2) 1%氟尿咯唳丙二醇或0.7%斑螯素丙酮明胶混合液包封治疗。二、基底细胞癌基底细胞癌又名基底细胞上皮瘤，为基底细胞恶性增生,转移者罕见。本病属于中医的“癌疮”范畴。【主诉】患者多因面部或身体其他部位斑块，或破溃结痂而就诊。【临床特点】（一）主要症状1 .常在中年以后发生。2 .好发于眼眶周围、鼻翼、鼻唇沟和颊部等处。3 .生长缓慢，但日久可局部破坏，很少转移。（二）次要症状根据临床形态可分为以下5型。L结节溃疡型较常见，皮损一般为单个，初为蜡样小结节，中央易溃破，溃疡面扁平，边缘卷起，似毛细血管扩张，中心有棕色痂，将痂剥去后，基底易出血，愈后可留有瘢痕。4 .色素型同结节溃疡型，但有明显褐色素沉着。5 .局限型硬皮病样或硬化型局部皮肤硬化，呈白色或淡黄色，边界不十分清楚，略高出皮面，最后破溃、结痂。6 .浅表型多见于躯干，皮损为一片或数片鳞屑性红斑，表面有糠状鳞屑，扪之有轻度浸润感。外围有线形蜡样边缘，可部分破溃，形成浅表溃疡，愈后可留有瘢痕。5.纤维上皮瘤型常见于背部，皮损为一个或数个高出皮面的结节，质地中等，表面光滑，淡红色，常略带蒂，偶或破溃。(三)误诊分析L鳞状细胞癌易转移，转移后常侵犯附近淋巴结。组织病理学检查可以鉴别。2,盘状红斑性狼疮表面角质增生，毛囊口扩大，内含角栓，有萎缩斑，不形成溃疡，常在颜面呈蝴蝶状分布。组织病理学检查可以鉴别。3,寻常性狼疮呈深红褐色，有狼疮结节，易破坏面容,结核杆菌检查及结核菌素反应均呈阳性，组织病理检查为结核性肉芽肿。4 .角化棘皮瘤本病与基底细胞癌的结节型相似，但本病常为红色半球状结节，中央有大角质栓，在数日内生长迅速.并可自行消退。【辅助检查】组织病理检查示瘤实质主要由基底样细胞组成，边缘部分瘤细胞排列成栅状，瘤实质与间质之间有对PAS染色呈阳性反应的基底膜带。【治疗要点】L治疗原则基底细胞癌恶性程度低，罕见转移，因此治疗的重点在局部病变的处理上。5 .具体治疗方法（1）全身治疗：采用博来霉素每次15mg,每周2次，静脉注射，总量可达2000mg.（2）局部治疗：可选用放射疗法及手术疗法。癌瘤较小，在皮下尚可活动者可行冷冻疗法、电凝固法或激光疗法等。6 .治疗注意事项（1）防止过度的日光暴晒。（2）对各种慢性皮肤病应积极治疗，防止发生癌变。三、鳞状细胞癌鳞状细胞癌通常简称鳞癌，又称为表皮样癌、棘细胞癌。是一种赘生在人体肌肤上的一种恶性肿瘤，恶性程度较基底细胞癌高。【主诉】患者常因身体某部位结节，增大迅速，继而破溃、流水而就诊。【临床特点】（一）主要症状L常发生于某些皮肤病的基础上，如光线性角化病、慢性放射性皮炎、寻常狼疮、红斑狼疮、慢性溃疡、烧伤瘢痕及黏膜白斑病。2.皮损初起为米粒至黄豆大小坚硬的丘疹或小结节，颜色淡红或鲜红，疮形根盘散漫，水肿，继而在疮顶或边缘出现微高起于皮面，迅速增长，表面粗糙、高低不平的肿块,色泽晦暗，或者顶透紫色，推之不动，固着甚紧。数月之后，疮面渐见溃烂，四周高起，形如菜花。稍有触动即流污秽脓液或血水，并可闻到腥臭气味。(二)次要症状1 .浸润明显，深入破坏性强大，早期侵犯附近淋巴结。2 .好发于暴露部位，尤以手背、前臂、头皮、颜面及耳郭等处多见，亦可发生于龟头，或继发于某些皮肤病基础上。(三)误诊分析L基底细胞癌皮损发展甚慢，溃疡边缘陡隘卷起，组织病理检查可见癌细胞呈深嗜碱性，癌细胞团与周围间质之间有空隙。3 .疣瘤状狼疮有狼疮结节，结核菌检查培养及结核菌素试验阳性。组织病理检查有结核样结构。4 .角化棘皮瘤生长迅速，并可自愈。但偶尔也有临床上类似角化棘皮瘤，但实际上已进展为鳞癌，故组织病理检查十分必要。【辅助检查】组织病理检查示类似表皮基底癌细胞组成，边缘部分癌细胞呈栅状排列。【治疗要点】（一）治疗原则以早期诊断为治疗成功的关键，治疗应彻底，以免发生转移。（二）具体治疗方法1 .一般治疗（1）全身治疗：可用博来霉素，每次15mg,每周2次，静脉注射，总量不超过200OnIg。注意不良反应。（2）局部治疗：在淋巴转移前，争取尽早广泛切除，切除后施行植皮术。本病对放疗敏感，有内脏转移者，可考虑使用。2 .中医治疗（1）中成药：菊藻丸10g,每日3次，口服，饭后半小时服；西黄丸1丸，每日3次，口服；肿节风5片,每日3次，口服。（2）外治疗法：1）初期阶段，选用藜芦膏外敷患处，每日换药1次，有缩小病变范围及移毒由深出浅的功效。2）若疮腐溃，状如菜花，时流污秽脓血，可酌情选用五虎丹（经验方）、皮癌净、消癌散、单猪尿豆碱等。以上4药可直接外掺布于疮面，亦可用植物油或浆糊调成糊状，外敷后贴上万应膏，每隔24日换药1次。待瘤体组织完全腐蚀脱落后，再用生肌长皮药收口。（三）治疗注意事项1 .防止强烈的日光照射。2 .讲究个人卫生，注意体表皮肤、黏膜的清洁。四、恶性黑素瘤恶性黑素瘤是一种恶性程度较高的黑素细胞肿瘤，多发生于皮肤，好发于30岁以上的成年人和老人，青年发病者少，儿童罕见。【主诉】患者表现为身体某部位黑色或蓝色、红色、白色等斑,或高出皮肤，可破溃。【临床特点】（一）主要症状L好发于头部、颜面部及四肢，也可发于耳郭、颈部、前臂及外阴等处。2,皮损为直径6mm的斑、丘疹、斑块或结节，边缘不规则，不对称，界限不清，色泽不均匀，可有黑、褐、蓝、红、白等色，结节可溃破。（二）次要症状L肿瘤可局限在表皮内多年，称原位黑素瘤，表现为斑,一旦侵入真皮则呈丘疹、斑块或结节状。此时可向远处转移,故肿瘤侵犯深度与预后密切相关。3 .皮损可单发或多发，转移者为多发。约半数发生于原有痣细胞处。(三)误诊分析L基底细胞癌病变平坦，边缘陡齐，生长徐缓，无转移倾向。2蓝痣有好发部位，色泽特殊，组织学上表皮无病变，细胞多为梭形，无异型性与丝状分裂，也无炎症反应。3幼年性黑素瘤主要发生于小儿和青年。其出现的怪形多核巨细胞周围常有水肿引起的腔隙，位于深部的细胞常有成熟倾向，而恶性黑素瘤无此现象。【辅助检查】组织病理检查可见有充满黑色素的梭形细胞，构成带状如巢形的细胞团。在结缔组织间，常有色素颗粒沉积，亦见于血管内皮细胞中。【治疗要点】L治疗原则尽早彻底治疗。2.具体治疗方法(1)全身治疗：可采用联合化疗、免疫疗法及放射治疗等，但疗效均不佳。(2)局部治疗：早期可采用手术切除。4 .治疗注意事项(1)注意保护皮肤，雀斑、黑素痣应避免搔抓等刺激，如在短期内色素加深，出现浸润、疼痛或出血等症状，应及时诊治。（2）临床上怀疑黑素瘤，手术切除时标本做快速冷冻切片，如为黑素瘤，应做广泛围的彻底切除，以防转移。（3）避免过度日晒和接触煤焦油类物质。五、覃样肉芽肿蕈样肉芽肿又名蕈样霉菌病或恶性皮肤网状内皮细胞增多症，是一种上皮性皮肤淋巴瘤，其特征为辅助T细胞增生。【主诉】患者常因周身暗红色斑片伴有脱屑而就诊。【临床特点】（一）主要症状根据皮损形态，大致可分为三期。L浸润前期（非特异型）此期症状变异甚大，可持续数月、数年甚至20-30年以上。皮损形态多种多样，可有暗红色斑疹、丘疹，皮肤干燥脱屑，类似银屑病、湿疹、神经性皮炎或全身性剥脱性皮炎等。2 .浸润期（或苔葬样期）由第一期发展而来，或一开始即如此。一般数月后转入第三期亦可持续较久。在原先皮损处或外表正常的皮肤部位出现比较特殊的不甚规则的浸润片块。片块的边界清楚或不清楚，表面光滑或高低不平，呈暗红色。浸润处毛发常脱落，口腔黏膜（舌和唇）亦可累及。3 .肿瘤期在浸润片块处（常自边缘部分开始）或外表正常的皮肤部位逐渐或突然出现肿瘤。肿瘤可以为皮下结节状,或自表面隆起，呈半球形或为不规则的奇怪形状。呈灰白色至棕红色，很少破溃，破溃后常有刺痛。（二）次要症状患者常伴局部剧烈瘙痒，可有全身浅表淋巴结肿大及脾大，后期可有内脏损害。（三）误诊分析L神经性皮炎常先有局部瘙痒，后出现针头大小、不规则或多角形扁平丘疹，呈皮肤色或浅褐色，皮损可扩大并融合成片，皮纹加深，呈苔葬样变。好发于颈部、四肢伸侧及尾舐部。4 .湿疹急性湿疹皮损常为对称性及泛发性，呈多形性，以皮肤潮红、红斑、丘疹、水疱、糜烂及渗出为主，边界欠清。慢性湿疹以皮肤肥厚及粗糙为主，伴色素增加或杂有色素减退，好发于面部、耳后、外阴部及小腿等处，局部瘙痒明显。【辅助检查】（一）首要检查L血象早期血红蛋白正常，晚期可有轻度贫血。偶或为溶血性贫血。2,骨髓象一般正常，偶见浆细胞增加。5 .外周血电解质正常，尿酸可增加。晚期血清白蛋白减少，01球蛋白和。2球蛋白增加。循环辅助T细胞减少，对PHA刺激的反应性降低，无效细胞增加，单核细胞趋向性降低，单核细胞抑制因子减少，血清IgG和IgE增加。6 .红细胞沉降率增快。（二）次要检查组织病理检查所见对浸润期和肿瘤期有诊断价值。其特点：浸润细胞多形性；组织细胞多形性；有单核、浓染及异型细胞（蕈样肉芽肿细胞）；浸润细胞向表性，有Pautrier微脓疡形成。【治疗要点】L治疗原则以提高自身免疫力，缓解病情为主，并联合应用糖皮质激素或免疫抑制剂。7 .具体治疗方法（1）全身治疗：采用联合化疗，如CoPP（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松，甲基芾肿）或MOPP（氮芥、长春新碱、泼尼松、甲基芾掰）可获得缓解；免疫疗法可酌情选用转移因子、左旋咪嗖、干扰素及卡介苗等；维胺脂，每次250mg,每日3次，口服，对早期患者有一定的疗效；阿昔洛韦（无环鸟昔）1次用量5mgkg,静脉滴注，滴注时间为1小时，每8小时1次，连续7日。（2）局部治疗：用2.5%5%氟尿咯唳软膏，可有短时