病历书写规范与管理制度.docx

病历书写规范与管理制度一、病历书写制度1、一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。2、病历书写医师签全名。3、病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。4、病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。5、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。6、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。7、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。8、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。9、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录10阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周完成；以后每个月写1次阶段小结。11、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录二12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。13、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任以上医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。14、凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病历。二、病历回收制度1、所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。2、部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。3、死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行病历借阅制度中相关规定。4、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。5、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写病历回收交接记录，双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。6、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。7、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。三、病历借阅制度1、病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。2、无权借阅及携带本人病历。3、其他医疗机构无权借阅医院病历。4、所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。5、借阅病历时需填写住院病案借出登记，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。6、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。(1)医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习(进修)医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双方签字制后方可借阅。(2)进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时，借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。(3)特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。7、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况：(1)病历的返回完善。(2)护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。(3)药学部查阅相关资料。(4)医保办、物价办质控检查。(5)所有病历复印工作。(6)研究生课题研究需持有导师(医院正式职工)签字的查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。(7)本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。(8)除此之外未说明的其他情况。8、对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。