肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单.docx

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（IDU）：（K70t-K76tB65）伴198.3*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年.一月一日出院日期：一年一一月.旧标准住院日：13-14日/住院第1天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成“入院记录”及“首次病程记录” 完善常规及相关检查 上级医生查房口向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书 监测生命体征、出入量，禁食水 建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血 给予药物止血重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危口禁食水 需续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（FbRA或PPn 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药物及维生素Kl 保肝药临时医嘱： 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛蜜 三腔二囊管置入压迫止血（必要时） 放置鼻胃管并记量（必要时） 吸氧（必要时） 抗菌素（必要时） 动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时） 深静脉插管术（必要时） 输血医嘱（必要时） 胃镜检查（必要时） 监测中心静脉压（必要时）要理作主护工 介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教 入院护理评估 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察情异录病史记口无口有，原因：1.2.土名医师 签名医师 签名0期住院笫2天上级医师查房主完成上级医师查房记录等病历书写要继续药物止血治疗诊观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判疗断出血有无停止工完善必要的相关科室会诊作患者家属签署消化内镜操作知情同意书长期医嘱：内科护理常规一级/特级护理病重/病危禁食水持续心电、血压、血氧监测记24小时出入量静脉营养支持静脉抑酸药物（HzRA或PPI）静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物点DE联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）止血药物及维生素KlE保肝药临时医嘱：鼻胃管引流记量（必要时）吸氧（必要时）抗菌素（必要时）监测中心静脉压（必要时）利尿剂（必要时）血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白输血医嘱（必要时）三腔二囊管压迫止血（必要时）基本生活和心理护理王受静脉输液于理.工作并发症观察药物不良反应观察病情无口有，原因：变异1.记录2.护士签名w签名日期住院第3-4天主要诊疗工作 上级医师查房（至少一次） 完成查房记录 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断及判断是否有活动性出血重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（FbRA或PPn 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药及维生素Kl 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时） 输血医嘱（必要时） 胃镜检查（必要时） 鼻胃管引流记量（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 抗菌素（必要时） 利尿剂（必要时） 三腔二囊管压迫止血（必要时；如出血停止，准备拔管）主要护理工作 基本生活和心理护理 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察病情变异记录无口有，原因：1.2.护士签名医师签名0期住院笫5-6天主要诊疗工作 上级医师查房（一次） 完成查房记录 观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 逐步恢复饮水重点医喝长期医嘱: 消化内科护理常规 一级/特级护理口病重 禁食不禁水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（FLRA或PPl） 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药及维生素Kl 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质（必要时） 输血医嘱（必要时） 鼻胃管引流记量（必要时） 腹部B超（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 利尿剂（必要时） 拔除三腔二囊管（如应用气囊压迫止血成功）主要护理工作 基本生活和心理护理 并发症观察 静脉输液 药物不良反应观察病情变异记录无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院笫7-8天住院笫9-10天主要诊疗工作 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 饮水饮食宣教，并指导恢复流食 开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 饮食宣教，指导逐步恢复半流饮食重点医喝长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 病重 流食 记24小时出入量 服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物 抑酸药物（H?RA或PPl） 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物（无禁忌症时）； 止血药物及维生素Kl 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 利尿剂（必要时） 必要时拔除鼻胃管长期医嘱：内科护理常规 一级护理 病重 半流食 记24小时出入量 口服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物 停用静脉用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用 止血药物及维生素Kl 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质（必要时） 必要时拔除深静脉插管 利尿药（必要时）主要护理工作 基本生活和心理护理 饮食及服药指导 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察基本生活和心理护理 饮食及服药指导 并发症观察 药物不良反应观察病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第11-12天住院笫13-14天（出院日）上级医师查房如果患者可以出院完成查房记录通知出院处观察并判断有无再出血通知患者及家属今日出院观察有无并发症向患者及家属交代出院后注意事项，主继续指导恢复少渣软食不适时及时就诊；要继续肝硬化门脉高压及其病因的相关饮食宣教，服药注意事项宣教诊口服药治疗（如保肝药、必要时应用指导继续二级预防方案疗利尿剂）预约复诊时间工停用静脉用抑酸药物将出院记录的副本交给患者作停止静脉输液准备出院带药及出院证明如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规消化内科护理常规二级护理二级护理少渣软食少渣软食重服药碎服口服药碎服点二级预防用药二级预防用药医病因治疗相关药物病因治疗相关药物嘱临时医嘱：临时医嘱：血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、出院带药（如果建议患者药物预防，电解质（必要时）则带相应药物）基本生活和心理护理帮助患者办理出院手续主要饮食及服药指导出院指导护理并发症观察工作药物不良反应观察病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名