鼻出血护理常规.docx
鼻出血护理常规（一）护理1 .评估和观察要点（1）病情评估：详细询问患者现病史和既往史，了解患者鼻部开始出血的时间、频率、出血量，有无鼻部外伤、手术等局部因素；有无高血压、凝功能障碍等全身性疾病因素；有无出血倾向的家族史；了解患者既往是否有鼻出血，此次出血是否有自觉病因、有无便秘等其他伴随症状等。（2）出血状况的评估：评估患者出血量,密切观察患者的面色、神志、生命体征变化等，以辅助评估患者的已出血量：少量出血，患者表现为鼻腔滴血、流血，可无其他体征变化。出血量较多，患者表现为鼻腔不停流出鲜血或反复出血，可有新鲜渗血从口中吐出。出血达500毫升时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状。大量出血，患者可表现为从口鼻涌出大量鲜血，当出血达500-1000毫升时，可出现出汗、血压下降、脉速无力等，若收缩压低于80mmHg,提示血容量已损失约l4o（3）安全评估：评估患者有无头晕、四肢活动无力等安全隐患。（4）心理评估：患者因鼻腔出血多有恐惧、紧张等情绪，护士要做好患者的心理评估，了解患者及其家属的心理状态。2 .护理要点常规检查：入院常规同鼻内镜手术术前常规检查，注意血常规及凝血功能有无异常。交叉配血试验：对出血过多的患者，遵医嘱完善交叉配血试验及相关血液检查，完成输血申请，必要时输血。注意事项：如出血量大的患者，应考虑紧急手术，术前检查应尽快完善，对活动不便的患者行床旁胸片、心电图检查。保守治疗的护理：令局部止血的护理：常见的方法有鼻腔前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。令生命体征的观察与护理：严密观察患者的生命体征变化，观察患者有无脉搏细弱、心率过快、血压下降等表现，每日测血压4次。患者有头痛、头晕等不适主诉时需及时测量血压，必要时遵医嘱行心电监护，如有异常及时通知医生。令卧位护理：填塞止血后嘱患者适当卧床休息，协助患者取半坐位，如患者虚弱，为防止休克发生可给予平卧位;有活动性出血时，应绝对卧床休息。局部冷敷：冷疗可使患者局部血管收缩，给予患者冰袋头部冷敷以减少出血。鼻腔填塞的观察：加强鼻腔填塞物的观察，注意有无松动、脱落，避免意外脱落导致出血或患者窒息。观察患者鼻腔是否仍有活动性出血，如有异常及时通知医生进行处理。保持呼吸道通畅：注意患者呼吸道是否通畅，及时解除呼吸道梗阻，必要时给予吸氧。准备抢救物品及药品：准备负压吸引器、鼻内窥镜及光源、止血药及填塞敷料。安全护理和基础护理：大量出血的患者常有头晕、四肢乏力等症状，生活自理能力受限，容易发生跌倒、碰撞。护士要勤巡视病房，及时发现患者的生活需求，协助患者如厕、活动等，确保安全。对大量出血需要卧床的患者，注意保持床单位清洁，观察患者皮肤情况，做好皮肤清洁、口腔护理等。衣服、被褥等被血渍污染时要及时更换，保证患者的舒适。令心理护理：护士应将强与患者的沟通，耐心安慰患者，消除其恐惧、焦虑等情绪，防止因情绪波动加重出血。使患者保持良好心态，积极配合治疗。同时做好家属的解释工作。 全身治疗的护理：开放静脉通路，遵医嘱给予患者静脉输液，补充血容量，纠正电解质紊乱，应用止血药物止血治疗。对失血量过多的患者，遵医嘱给予患者输血。高血压的患者应用降压药物。告知患者各种药物的作用，观察用药后反应。 手术治疗：保守治疗效果不佳的患者，行鼻内镜下鼻腔探查止血术。术前护理：参见鼻内镜手术术前护理常规，但一般不需行皮肤准备。术后护理：参见鼻内镜手术术后护理常规。术后评估注意了解术中是否发现明确出血点、出血量和止血情况。术后护理重点观察患者有无鼻腔活动性出血。3 .宣教和指导要点(1)观察出血的指导：嘱患者口腔如有渗血时，要吐出勿咽下，以利于出血量的观察，同时也避免刺激胃粘膜引起恶心呕吐。有血液从前鼻孔流出时要及时用柔软的纸巾擦拭,嘱患者将擦拭后的纸巾放入指定的医疗垃圾袋内，以便正确评估出血量。(2)鼻腔填塞指导：告知患者鼻腔填塞期间可能会有溢泪、畏光、头疼等症状，在撤出纱条后可逐渐缓解。指导患者鼻腔填塞期间尽量避免打喷嚏，以免鼻腔填塞物的松动脱落,告知患者不要随意抽出鼻腔填塞物。填塞期间指导患者张口呼吸，协助和指导患者用湿纱布覆盖口鼻.、多饮水，以缓解不适。(3)饮食和排便指导：指导患者进食冷流食或温凉半流食,进高热量、高蛋白、高维生素饮食，适当多吃富含铁、叶酸等造血食物，如猪肝、蛋黄等，必要时遵医嘱给予患者补充铁剂。指导患者适当摄入高纤维饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，预防便秘。3天无大便的患者可给予缓泻剂或开塞露，以避免用力排便加重鼻出血。(4)活动指导：指导患者下床活动的方法：首先从床上坐起1分钟，无头晕、乏力等不适，可在床边站立1分钟，若无不适，可以在病房内适当活动，嘱患者勿剧烈运动。4 .注意事项(1)手术原则：对出血量较少、出血部位明确的患者无须进行手术，可用1%麻黄碱棉片收缩鼻腔暂时止血，或行局部填塞止血配合全身用药治疗。当保守治疗无效或病情紧急的患者可行鼻内镜下鼻腔探查止血术。(2)效果评价：评价患者对鼻出血相关知识的了解程度，医疗护理的配合效果；评估责任护士对患者病情和心理状态的掌握程度。(二)出院指导参见鼻内镜手术一般护理常规出院指导。1 .饮食指导：指导患者注意合理的饮食搭配，选择富含铁、蛋白质、维生素的食物，适当进食高纤维食物，多吃水果蔬菜，防止便秘。服用铁剂的患者避免饭后饮茶水，以免影响铁吸收。2 .活动指导：患者出院后注意适当活动，4-6周内应尽量避免重体力劳动，避免剧烈活动等。3 .出血的指导：教会患者鼻腔有少量出血时简易止血的方法：冷敷前额部、颈部及枕部，同时手指捏紧两侧鼻翼10-15分钟，配合局部冷敷，如用毛巾蘸冰水敷于鼻梁处,23分钟换1次毛巾。如有反复出血或一次出血量较多时，应立即到医院就诊。4 .治疗原发病：积极治疗原发疾病，高血压患者定时监测血压，指导患者坚持长期规律服用降压药。
