消化道出血病人护理常规.docx

消化道出血病人护理常规【护理诊断/问题】1、组织灌注不足与上消化道出血有关2、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关3、有受伤的危险创伤、误吸、窒息4、恐惧与病人健康或生命受到威胁有关5、潜在并发症肝性脑病6、有再出血的危险【护理措施】1、饮食1 ）急性大出血伴恶心、呕吐者，应禁食；少量出血无呕吐者可给予温凉、清淡的流质，如米汤、藕粉等。2）消化道溃疡出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激半流质饮食、软食，逐渐过渡到正常饮食。3）食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后12天给予无渣半流质饮食,逐渐过渡到正常饮食,避免进硬食及带刺食物,如鱼、排骨、花生、核桃等，嘱患者细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜而再次出血。2、休息与运动1 ）出血1000ml（病人诉心慌、黑朦、胃部不适、出冷汗；心率增快，血压下降9050mmHg;呕血次数增多，颜色由咖啡色转为暗红继而鲜红色；黑便次数增多，颜色由黑色转为暗红继而鲜红,性质由成型便变为稀薄继而水样血便）时卧床休息，取平卧位或中凹卧位，保证脑部血供应。呕血时头偏向一侧防止窒息。2 ）少量出血（70ml）仅有黑便者，卧床休息，可在他人协助下，下床上厕所。3 ）病情平稳后指导患者适当床上活动，活动应循序渐进，下床活动时预防体位性低血压。4 、药物治疗的护理1 ）出血严重时（有循环衰竭征象者，如心率120次/min、收缩压90mrHg或基础收缩压下降30mmHgx血红蛋白50gL等）应先迅速建立静脉通道，补充血容量，及时输血。若库存血量不足，可用右旋糖好或其它血浆代用品。2 ）抑制胃酸分泌药按时、足量、静脉给药。3 ）生长抑素给首次冲击剂量时，观察患者有无恶心，呕吐，眩晕，耳鸣，脸红等症状，后续药物24小时连续使用，微量泵控制药物速度，避免药物中断。4 ）垂体后叶素0.1u/分持续滴注，严防外渗，滴注过快可引起腹痛、心律失常和诱发心梗，故心脏病、高血压及孕妇患者禁用。5 ）血管活性药物的使用在积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。6 ）急诊胃镜检查及治疗时，应备好抢救药品、物品，做好术前、术中、术后的配合及观察。4、观察要点1）密切观察神志、生命体征、24小时出入量。2）观察皮肤温湿度，甲床色泽和周围静脉充盈度。3）观察呕血、黑便的量、性质、次数。a.大便隐血试验阳性：出血量5-1Oml以上出。b.黑粪:50-70ml以上。c.呕血：胃内积血量250-300ml以上。d.无全身症状:400ml以下。e.小量出血：在400-500ml时，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等。f.中量出血:500-100OmI时，可出现口渴、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。g大量出血:>100Oml急性失血性周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克。4）观察判断是否有继续出血和再出血。a.反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。b.黑便次数增多，色泽变成暗红色，伴肠鸣音亢进。c.虽经输血、补液，临床观察或中心静脉压监护发现周围循环衰竭未能改善。d.血红蛋白浓度、红细胞计数和压积不断下降，网织红计数持续升高。e.在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高。5、其他1）急诊胃镜检查及治疗时,应备好抢救物品、药品,并做好术前、术中、术后的配合及观察。2）做好三腔二襄管压迫止血的配合及护理，详见三腔二囊管病人护理常规。3）呕血时将头偏向T则，避免误吸，床边备吸引器，保持呼吸道畅通，给予氧气吸入。6、心理护理及时清除血迹、污物，关心安慰病人，让其卧床休息，耐心讲解各项检查及治疗措施的意义，允许家属陪伴，帮助消除焦虑恐惧心理。7、健康教育及出院指导1）疾病知识指导告知病人和家属上消化道出血的诱因，自我护理的方法，以减少再出血的危险。积极治疗原发病，遵医嘱用药,定期随访。2）饮食指导指导患者注意饮食卫生，规律饮食，进营养丰富，易消化的食物，避免过冷、过硬、过热、刺激性、产气多的食物等,避免暴饮暴食，戒烟酒。3）休息指导保持乐观情绪，生活规律，劳逸结合，保证身心休息。4）病情监测学会识别出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时立即卧床休息，保持安静，减少活动，呕吐时取平卧位，头偏向一侧，以免误吸，并及时就诊。