脑室引流管意外拔除不良事件案例分析.docx

脑室引流管意外拔除不良事件案例分析脑室引流是经颅骨钻孔或锥孔行脑室穿刺后，将带有数个侧孔的引流管前端置于脑室内，将脑脊液或血性液经引流管引出，以缓解颅内压增高的急救手段，常用于脑外科疾病的诊断、治疗及颅内压的监测。意外拔管是指插管脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，以及由医护人员操作不当引起。神经外科患者由于病情危重经常要施行各种置管术，一旦发生意外拔管，可能会对患者造成二次损伤、延长住院天数、增加医疗费用等不良后果，所以置管护理的重要一环是防止意外拔管的发生。【举例】L患者一般情况患者，女性，27岁。诊断：颅内占位。主因头胀两月余于8月15日入院，入院方式：步行。护理查体：意识清楚，四肢肌力正常，近视，视野正常，饮食、睡眠、二便正常。于入院后在全麻下行右侧枕下经天幕入路肿瘤切除术，于术后第二天在局麻下行脑室穿刺引流术，头部敷料包扎完好，留有右侧脑室引流管通畅在位，引流袋悬挂于床边，指导患者及家属注意引流管的位置，避免牵拉。2 .事件发生经过凌晨5:00夜班护士巡视病房，患者处于唾眼中，双侧床档立起，陪护人员在患者床旁陪护床上休息，护士观察引流袋内无引流液流出，遂检查头部引流管情况发现引流管已脱出，立即报告医生。值班医生检查患者的神志、伤口情况、肢体活动状况，测量患者生命体征，协助医生给予头部穿刺部位消毒包扎，行急诊头颅CT检查，安抚患者，喝患者卧床休息，嘱严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化。3 .本案例原因分析(1)患者过高估计自己的活动能力，不愿麻烦他人照顾。(2)夜间患者及其家属安全意识不强，加之疲劳，疏忽大意造成脱管。(3)护士风险意识不强，不能全面评估患者，尤其是夜间巡视不足也是风险发生的原因之一。(4)与患者沟通不够，告知不祥，重点是管道滑脱等安全防范措施没有督促落实到位【应急处理流程】护士发现脑室引流管脱出一立即报告医生i医生评估患者病情一密切观察意识、瞳孔和生命体征的变化一协助医生给予头部相应部位消毒包扎，安抚患者f必要时行急诊头颅CT检查f加强巡视，密切观察患者意识、生命体征f填报护理不良事件报告单上报f做好护理记录。【原因分析】1 .患者自身因素(1)年龄因素：老年人和年龄较小的患儿，由于对管道的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适用性差，对不适的敏感性高，所以此类患者更易发生自行拔管。(2)患者意识状态：拔管者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦躁不安，特别是在夜间，由于迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO?潴留，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍，如果没有采取有效的措施，引流管往往易随着患者的躁动不安而自行拔除或脱出。(3)舒适的改变：因病情需要患者身上往往有多根管道，造成患者活动受限，使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪，其结果是不配合治疗和护理，产生抗拒心理，造成意外拔管。2 .护理人员因素(1)未采取适当、有效的肢体约束：对于清醒患者，护士往往认为患者清醒而产生麻痹思想，观察不认真或指导不到位而造成患者意外拔管：而对于昏迷、躁动、麻醉未醒、言语表达不清的患者，护士忽视患者的拔管倾向而未采取适当、有效的肢体约束，致使患者意外拔管。(2)未及时采取有效的镇静：对烦躁不安或意识不清的患者未使用镇静剂或不能合理运用镇静也可引起拔管、脱管。(3)缺乏有效的沟通：医护人员往往因插管患者病情危重而忽视r对患者及其家属的相关知识的健康宣教，患者和家属对引流管的置管意义认识不足，缺乏对管道的保护意识，常因自身不适意外拔管或活动时管道意外脱出。(4)护士的知识、经验不足，巡视不及时：年轻护士缺乏工作经验，在操作中对管道的保护未引起足够的重视。此外，在人员少的中午或夜间，由于巡视不及时，护士未采取有效的预防措施而发生意外。【防范措施】(1)心理护理：分析患者留置引流管的带管感受，为患者提供最佳的护理、减少并发症的发生，与患者通过图片、画板和手势等方式进行交流，允许患者表达内心的情感与需求，将特殊信息和观察结果记录在护理记录中。向清醒患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。(2)加强人员培训，落实防范措施、提高防范能力：对护士进行专科理论和抢救技能培训，弹性排班合理安排人力。完善不良事件上报流程，认真填写护理不良事件报告单，逐级上报，对意外拔管事件进行原因分析、讨论、提出改进措施，达到持续质量改进。(3)合理用药，规范操作流程：对于逾妄、躁动不安、术后疼痛的患者，遵医嘱有效使用镇静剂，并关注对镇静效果的评估，选择最佳的镇静方案使其达到理想的镇静水平，既不影响病情观察又能安静入睡。(4)妥善固定，采取分类管理：加强管道分类及标识管理，根据管道拔除或滑脱后可能带来的危害及处理的难易程度将所有管道分为高危、中危、低危3类，如气管插管为高危管道，引流管为中危管道，并根据不同分类制定各类管道置管期间相应的巡视、宣教、固定、标识、交接及记录要求。(5)优化约束流程，规范约束管理：明确约束方法、约束固定和放松指征，保证在放松约束前充分评估患者有无拔管的可能性，并采取适当的替代措施；已有约束患者应每两小时检查约束的松紧情况，及时评估并向医生汇报患者的意识和精神状态，以便及时地采取药物镇静或其他替代方法。