徐州市科学技术奖推荐书.docx

徐州市科学技术奖推荐书（2016年度）一、项目基本情况成果类别:项目名称完成人完成单位推荐单位（盖章）学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业任务来源具体计划、基金的名称和编号：授权发明专利（件）授权的其他知识产权（件）项目起止时间起始：年月日完成：年月日（限1200字）二、项目简介（限5页）三、主要科技创新四、第三方评价五、推广应用情况、经济效益和社会效益（基础类可以不填）1、推广应用情况2、近三年直接经济效益（社会公益类可以不填）单位：万元人民币项目总投资额回收期（年）年份新增利润新增税收创收外汇（美元）201320142015累计经济效益的有关说明及各栏目的计算依据（限200字）：3、社会效益（限200字）六、代表性论文专著情况（应用类可以不填）1、主要论文专著目录（不超过20篇）序号论文专著名称/刊名/作者影响因子年卷页码（XX年XX卷XX页）发表时间（年月日）通讯作者第一作者SCl他引次数他引总次数是否国内完成2、代表性论文专著被他人引用的情况（不超过20篇）序号被引论文专著名称/刊名/作者引文名称/刊名/作者刊名/影响因子（引文）引文发表时间（年月曰）七、主要知识产权目录知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人其他知识产权情况：（A著作权、B商标权、C技术秘密、D动植物新品种审定、E新药证书、F医疗器械注册证书、G农药、H食品或饲料添加齐I、I其他）类别证书编号名称八、主要完成人情况姓名性别排名出生年月国籍民族身份证号码所在地行政职务归国人员归国时间工作单位办公电话通讯地址邮政编码电子信箱移动电话毕业学校毕业时间最高学历技术职称最高学位曾获国家、省、市科技奖励情况参加本项目的起止时间对本项目贡献：（限300字）声明本人严格按照徐州市科学技术奖励办法和市科学技术局对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。本人签名：年月日单位（公章）：年月日九、完成单位情况1、第一完成单位情况单位名称法人代表单位性质传真联系人联系电话移动电话通讯地址邮政编码电子信箱对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限600字）声明本单位严格按照徐州市科学技术奖励办法和市科学技术局对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。单位（公章）：年月日2、其他完成单位情况序号单位名称（公章）单位所在地详细通讯地址邮政编码在本项目工作量单位属性注：1、完成单位序号必须与推荐书封面上完成单位的顺序完全一致。2、完成单位名称必须填写全称，与单位公章完全一致。3、通讯地址必须详细至街道和门牌号码。十、主要附件1、知识产权证明2、评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件3、主要应用证明4、其他证明