医疗卫生机构院内感染控制工作检查表 1 —组织管理1-1-5.docx

医疗卫生机构院内感染控制工作检查表1一组织管理指导标准检查方式问题及扣分整改建议组织架构（10分）院感委员会、感控科设置是否符合规范要求；是否定期开展医院感染管理委员会专题会议，每年至少两次。查看文件人力资源（10分）是否按要求配备充足院感专职人员，是否有院感专职人员培养政策措施查看文件临床科室感控小组及兼职感控员设置符合要求，并履行职责查看文件制度建设（20分）是否有医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度。查看文件是否有院感风险评估制度。查看文件是否有多重耐药菌感染预防与控制制度。查看文件是否有侵入性器械/操作相关感染防控制度。查看文件是否有院感培训教育制度。查看文件是否有医疗机构内感染暴发报告及处置制度。查看文件是否有院感相关的不良事件上报制度。查看文件建立全员防控、防护工作机制。查看文件院内感染监测是否能保证实时监控，院内感染病例是否及时上报。现场查看对重点科室（如麻醉科、手术室、产房、口腔科、介入科）进行主动监测。现场查看实现侵入性操作环节实现全覆盖。现场查看及时发现感染散发病例、感染聚集性病例和感染暴发，并及时上报。现场查看是否能监测抗菌药物使用前微生物送检率。现场查看是否能对ICU进行医院感染监测。现场查看是否能监测院内感染病例情况。现场查看是否能监测多重耐药菌感染患者。现场查看是否能监测院内感染迟报和漏报情况。现场查看指导标准检查方式问题及扣分整改建议是否能监测I类手术切口感染情况。现场查看手卫生（20分手卫生设备是否符合要求（洗手液和免洗手消毒凝胶是否合格，并在有效期内使用）；手卫生执行符合规范要求现场查看培训演练（20分）落实院感培训制度，对全院全员不同岗位均有培训。查看文件并提问对高风险科室如感染科（发热门诊）、内镜、血透、儿科门诊、急诊、ICU和手术室等医务人员重点培训，使其熟练掌握新冠肺炎防控和诊疗要求与技能。查看文件并提问是否开展院感防控应急演练。查看文件并提问演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，措施不到位的及时整改。查看文件防控管理（20分）消毒药械管控符合要求查看文件并提问