20160118-北京海淀区地铁16号线09标段“1·18”一般生产安全事故调查报告（机械伤害）.docx

地铁16号线09标段"1.18"一般生产安全事故调查报告【被调查单位或个人名称】北京博越腾辉机电设备销售中心【事故调查报告名称】地铁16号线09标“1.18”一般生产安全事故【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2016/2/26【附件（事故调查报告）】见附页附页:地铁16号线09标段"1.18一般生产安全事故调查报告2016年1月18日22时50左右，在地铁16号线09标海淀区西苑地铁站施工现场发生一起起机械伤害事故。北京博越腾辉机电设备销售中心（以下简称:博越腾辉中心）的1台混凝土泵车（车牌号:京AQ7810,车头向南，车尾向北），在完成16号线西苑站换乘方厅顶板混凝土浇筑，旋转回收泵管时，泵车失稳向西倾覆。泵管落入西侧道路，并碰触到在路边公交车站等车的1名男子的左脚。现场人员立即拨打了120急救电话和110报警电话，伤者被急救人员送到304医院救治。经诊断伤者为左胫腓骨远端骨折，无生命危险。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，这起事故发生在生产经营过程中。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同区监察局、区总工会、区人力社保局、区住房和城乡建设委等有关部门组成事故调查组，按照“四不放过”的原则对事故展开了调查处理工作，并邀请区检察院参与事故调查。一、基本情况地铁16号线09标段由北京东直门机场快速轨道有限公司投资建设。工程总承包单位为中铁一局集团有限公司（以下简称：中铁一局）。发生事故的混凝土泵车由博越腾辉中心提供。中铁一局为有限责任公司（法人独资），成立于1980年11月24日，法定代表人张为和，住所在西安市雁塔北路1号，注册资本27.9亿元。具有铁路工程施工总承包特级资质，并取得了安全生产许可证。2013年3月18日，北京东直门机场快速轨道有限公司与中铁一局签订了北京地铁海淀山后线工程土建施工06合同段承包合同，工程内容：西苑站、西苑站至海淀桥站区间，随后合同名称变更为北京地铁16号线工程土建施工09合同段。博越腾辉中心经营类型为个体（内地），注册Fl期2011年1月10日，经营者为李学环，经营场所在北京市昌平区回龙观镇北回龙观商品交易市场汽配城46号，组织形式为个人经营。经营范困：租赁机械设备：销售机械设备等。2016年1月12日，中铁一局北京地铁16号线09合同段项目经理部与博越腾辉中心签订了机械设备租赁合同及安全协议。双方约定由博越腾辉中心向该工程提供汽车式混凝土输送泵及车载式混凝土输送泵各1台。二、事故的经过及抢险救援情况依据工程进度安排，中铁一局决定于2016年1月18日晚浇筑16号线西苑站换乘方厅顶板混凝土。20时47分左右，博越腾辉中心王洪亮，独自一人鸾驶车牌号为京AQ7810的混凝土泵车进入施工现场，并将车辆停在换乘方厅西侧，车头向南，车尾向北。王洪亮将混凝土泵车支持完毕后，便开始作业。22时41分左右，浇筑作业完成，王洪亮开始依照泵车操作流程清理泵管、料斗内的混凝土。他先通过遥控器回收了最远端的2节泵管，将泵管旋转至车尾，停止了泵管的旋转。随后身背遥控器开始清理料斗。在清理料斗过程中，误碰到遥控器的泵管旋转开关，泵管继续向西旋转，当泵管旋转至车辆右侧（西侧）时，泵车失稳向西倾拓。泵管落入西侧道路，并碰触到在路边公交车站等车的1名男子的左脚。现场人员立即拨打了120急救电话和IlO报警电话，伤者被急救人员送到304医院救治。经诊断伤者为左踝关节脱位伴左胫腓骨远端粉碎骨折，无生命危险。伤者基本情况：王智明，男，28岁，河北迁西县人。三、事故调查情况（一）现场勘验情况经现场勘验，事故现场位于地铁16号线09标西苑站换乘方厅西侧，该区域东西向宽约9.77米。车牌号为京AQ7810的混凝土泵车，车头向南，整个车身向西倾覆，将西侧围墙压塌，5节泵管支开3节，落入西侧道路，落入道路的泵管南侧路边有一个公交站。泵车左侧（东侧）前后支腿水平方向展开到位，地面支撑点处放有2块木质方形垫板，东侧（左后）后支腿支撑点距泵车右后轮约6.39米，地面右后轮轮印距西侧坍塌墙体约3.10米。西侧（右侧）前后支腿紧贴车身。4条支腿垂直油缸均部分伸出。泵车扶正后，经勘验：西侧右后支腿水平方向伸缩油缸处结构板变形，伸缩系统损坏，无法正常运转，系车辆倾覆时，在车身重力作用下，支腿强行复位所致。经还原，该支腿水平展开约15度。西侧右前支腿完好，无强行复位损坏痕迹。（二）其他调查情况经查，博越腾辉中心依法编制了泵车安全操作规程，其中，在泵车支承支腿作业要求中明确规定：“操作支腿时，不得站在支腿伸缩范围内以免夹伤，所有支腿均应展开到位。”在泵送作业操作规程中明确规定：“泵送作业过程中，1名泵工在浇筑现场操作遥控器，另1名泵工应巡回检查车辆底盘、仪表、泵车支腿、泵送系统设备运转情况，发现任何不正常状况立即查明原因。”同时还规定：操作人员要保护好遥控器，防止非人员造成的误操作、遥控器按键位置错位。但在该事故发生时，泵车的操作仅有王洪亮一人，且泵车西侧（右侧）前后支腿水平方向均未展开到位，泵管旋转至车尾处后，因误操作致使泵管转至未展开支腿的车辆西侧，导致车辆失稳倾覆。事故发生时，混凝土泵车操作员正在清理泵管、料斗。四、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，查明了事故原因及性质。（一）事故的直接原因违规作业是事故发生的主要原因。王洪亮在操作混凝土泵车作业时，违反安全操作规程，未将所有支腿展开到位，冒险作业：在完成浇筑清理时，又误操作泵管旋转机构，致使泵管旋转至未展开支腿的西侧，导致车辆失稳倾覆，造成事故。（二）事故的间接原因安全管理缺失是事故发生的间接原因。博越腾辉中心违反安全操作规程，安排单人操作混凝土泵车作业，同时又疏于对作业人员的管理，致使作业人员违规作业，为事故的发生埋下了隐患。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起因违规作业、安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：博越腾辉中心违反泵车安全操作规程的相关要求，安排单人操作混凝土泵车作业，同时又硫于对作业人员的管理，致使作业人员未按泵车安全操作规程要求展开泵车全部支腿，未保护好遥控器避免误操作。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定，对事故的发生负有管理责任，事故调查组建议区安全监管局依法对博越腾辉中心进行行政处罚。六、防范措施区安全监管局责成博越腾辉中心深刻吸取事故教训，加强对从业人员的教育培训和管理，督促从业人员严格按照泵车安全操作规程作业，防止类似事故再次发生。