2023年医保基金抽查复查检查重点.docx

2023年度医保基金抽查复查检查重点一、检查时间：2023年二、检查人员：市基金监管科及三方机构20余人三、数据提取时间段：2021年1月1日至2022年12月31日四、检查重点：1、有无骗取医保基金行为，如：是否存在虚假住院、无指征（降低入院指征）住院、分解住院、高靠入组、住院费用转嫁、治疗不足、伪造医学文书、虚构医疗服务等。2、血液透析是否存在虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗、透析质量不达标等“假透析”骗保行为。3、特殊疾病认定是否作为认定标准，按要求使用认定品种相关药物，是否存在篡改患者检查报告单（含基因检测结果）报销医保待遇等骗保行为。4、药品、耗材购销存药品购销存：大数据疑点筛查不少于10种。耗材购销存：限价项目中选疑点或重点进行检查（精密输液器、留置针等），不少于10种。理疗项目中拨付额较高2-5项（灸法、电针、普通针刺等）；化验项目5项；高值医疗耗材选取拨付费用靠前的5项（如人工关节、内固定材料、切割缝合器等）。重点：药品、耗材是否存在过期现象5、收费合规性检查。是否按规定的收费项目和标准收费；是否存在捆绑打包、串换项目、超标准收费、重复收费、分解收费等行为。6、病历核查。是否存在放宽指征入院、小病大治、大检查、编码错误、高靠入组、开发病人、做大费用等情况。7、放宽急危重症入院指征的情况8、医疗项目的合规性的检查。执业范围、执业资格、开展资质真实性，治疗量与费用额的合理性。9、重点科室入住院部监督检查。10、其他医院检查反馈项目：检验试剂说明书与方法学对照、检测报告与收费核查；非精神科精神疾病收取行为观察和治疗；麻醉（表面、局部、神经阻滞麻醉）、肠粘连分解术、大换药、经胃镜特殊治疗（次）、幽门螺旋杆菌快速检测与13碳尿素呼气试验同时收费、气管切开与吸痰重复收取等。