照护保险失能评估管理办法政策解读.docx

照护保险失能评估管理办法政策解读一、目的和依据为加强照护保险失能评估工作管理，规范照护保险失能评估程序,保障参保人员权益,依据关于建立照护保险制度的意见精神，制定本办法。二、定点评估机构的申请条件市区范围内依法独立登记的企事业单位和民办非企业单位，符合下列条件的，可申请作为照护保险定点评估机构：（一）正式运营满3个月，经营业务范围包含失能评估相关项目，且近1年内（或自登记注册至申请时）无医保、人社、民政、卫健、市场监管等照护保险相关管理部门行政处罚（处理）记录；（二）评估人员不少于10人，其中50%为专职评估人员。评估人员应具有临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业中级以上职称或技术等级，经相关培训获得评估人员资格认证且无相关违法违规等不良记录；专职评估人员应同时具备3年以上相关专业工作经历，熟悉照护保险政策；（三）评估机构负责照护保险业务的负责人应为专职评估人员，且具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业5年以上工作经历；（四）具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况；（五）具有组织、管理和监督评估人员的能力；（六）配备符合本市照护保险信息系统（以下简称“信息系统”）联网要求的计算机管理系统，明确相应的管理和操作人员；（七）依法与其从业人员签订劳动合同并缴纳社会保险费；（八）其他失能等级评估相关要求。三、参保人如何申请失能评估参保人员申请进行失能评估的，可由本人或其代理人通过线上或服务柜台向承办机构提出申请，如实填写提交照护保险失能等级评估申请表、照护保险失能等级自评表，并提供下列材料：（一）参保人或代理人有效身份证（或户口本）原件和复印件，参保人社会保障卡原件和复印件；（二）真实有效的病情诊断证明、医学检查检验报告、出入院记录等完整病历材料和可证明参保人失能6个月以上相关材料的原件和复印件；（三）与失能评估工作相关的其他材料。四、哪些情形不予受理失能评估申请（一）未参加市区照护保险的；（二）失能未满6个月的；（三）不同意参加失能评估的或者自上一次失能评估结论作出之日起不满3个月的（参保人员失能状态明显恶化的除外）；（四）参保人员居住在境外的；（五）应当由第三人负担的或属于工伤等社会保险责任范围的；（六）提供虚假材料的；（七）其他不予受理的情形。五、哪些情形应进行复评估（一）参保人或其代理人对失能评估结论有异议，自收到评估结论之日起10个工作日内向承办机构提出复评估申请，并提供相关复评估材料的；（二）在公示期内对公示内容有异议的，异议人应在公示期内向承办机构反映具体情况，经承办机构核实认为应该进行复评估的；（三）有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。六、失能评估费用标准和评估费用居家进行评估的，评估费标准为280元/次；入住机构进行评估的，评估费标准为180元/次。（一）参保人的初次评估费用由照护保险基金承担80%,参保人承担20%；（一）参保人（代理人）提出复评估申请的，应缴纳复评估费用。复评估结果与初评结果一致的，评估费用由参保人（代理人）承担；复评估结果与初评不一致，则将复评估费用退还参保人（代理人）；（三）其它情形由照护保险基金承担。