肾内科护士疑难病例讨论.docx

人民医院2023年二季度肾内科护理疑难病例讨论时间：2023年5月17日地点：肾内科示教室主持人：护士长参加人员：规培生：N0/N1级：N2级:N3/N4级：主要内容：一、病情汇报：因“突发头痛，左侧肢体无力1+小时”于2023年4月23B01:45收治神经外科，因慢性肾脏病5期，经我科医生会诊于2023-05-0816：04转入我科继续治疗，遵医嘱实施一级护理，防深静脉血栓，低盐低脂低磷饮食，睡眠情况良好，大便正常，少尿，心理状况：良好，营养中等。（一）基本信息：姓名：周某某，床号：26床，性别：女，年龄：53岁，民族汉族，职业：农民，婚姻：已婚，文化程度：小学，住院号：00702738,体重：卧床入院诊断：1丘脑出血2高血压3级，极高危3肾功能不全。（二）现病史:入院前1+小时患者在家床上睡觉时无明显诱因出现头痛，伴左侧肢体无力，伴恶心、有呕吐，呕吐物为胃内容物，吐字不清，当时无昏迷，无肢体抽搐及大小便失禁等症状。患者女儿急忙拨打120电话后救护车将病人送至我院诊治。急诊科行头颅CT检查后以“脑出血”收住神经外科。发病以来，患者精神差，未进饮食。（三）既往史：既往体弱，患有高血压病6年，一直口服降压药。5年前因肾功衰治疗至今现每周行3次透析治疗。否认有糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史，否认食物、药物过敏史，无输血史,预防接种史不祥。（四）专科阳性检查结果：头颅CT（门诊）右侧丘脑出血并破入脑室系统，大小约2.6X1.8X3.5cm,周围见薄层水肿待排，三脑室及右侧侧脑室后角受压变窄，中线结构稍左偏移。大枕大池并蛛网膜囊肿。胸部：心脏增大，心包少量积液，主动脉及左冠状动脉壁局部钙化，轻度肺水肿？双侧胸腔少量积液，肝内多发囊肿。复查CT：一颅脑：右侧丘脑出血并破入脑室系统，大小约2.2x1.7x2.7cm,灶中伴水肿带，三脑室及右侧侧脑室后角受压变窄，中线结构稍左偏移。胸部：心脏增大，心包少量积液，主动脉及左冠状动脉壁局部钙化，双肺部分小叶间隔增厚，提示肺水肿？双侧胸腔积液增多，肺不张，肝内多发囊肿。肌肝umol/L尿酸mmol/L尿素mmol/L血小板109l脑钠肽pg/ml脑脊液总蛋白mg/L血钾mmol/L23/4976.643517.0683)3500025/41419.450726.125.629/4973.431516.2593861.65.17/51015.944727.2107)350005.9（五）入院查体：发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，查体能合作。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点及瘀，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结均未扪及。口唇无紫给，扁桃体无肿大。神志清楚，吐字模糊，应答正确，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.2cm,对光反射灵敏。伸舌略右偏，口角无明显歪斜。左侧上下肢肌力3级，肌张力稍高。右侧肌力、肌张力正常。T36.1P85次/分R21次/分BP201106mmHg（六）风险评估:自理能力MEWS跌倒压疮疼痛VTE23/4253中风险19323/4728/488/5201高风险1825/488/58（七）主要病情变化及治疗：1.积极完善相关的辅助检查，给予止血、调节血压及脑代谢，营养脑细胞、规律透析等对症处理。二、主要护理经过，目前存在的疑难情况患者入院后给予微泵泵入盐酸乌拉地尔降压、甘油果糖降脑水肿，速止止血，肌注酮咯酸氨丁三醇止头痛，动态复查血电解质纠正高钾血症，规律透析。目前患者存在的问题：L患者双腔胸腔积液，心包少量积液，双肺部分小叶间隔增厚，提示肺水肿。2.患者丘脑出血未安全吸收。三、需要讨论解决的问题1 .如何控制水份摄入，胸腔、心包无积液？2 .如何防止丘脑再次出血？四、讨论发言（一）问题1的讨论（二）问题2的讨论五、参考文献六、主持人总结七、效果评价