长期护理保险异常数据筛查制度.docx

长期护理保险异常数据筛查制度第一章总则第一条为加强基金管理，根据政策文件文件规定，特制定本管理办法。第二条资金管理开设独立专用收入、支出账户，实行收支两条线管理，单独列账、单独管理、单独核算、专款专用。第二章数据管理第三条严格按照国家医保信息系统建设规范和要求，推进数据标准化建设,完善基础业务数据，搭建业务、服务、监控相结合的护理服务智能监管，实现数据格式标准、字段完整、信息准确，增强数据管理的连贯性、关联性和完整性。第四条在医保机构的授权下使用长期护理保险信息管理平台，并按照要求实时上传长期护理保险费用结算数据，保证上传数据的真实性、准确性和完整性。第三章异常数据分析与处理第五条因提供支付信息有误导致录入错误或银行卡异常等情况造成当月费用支付不成功，财务支付岗需填写长护险待遇拨付支付失败再支付明细清单并及时将错误信息反馈给项目中心，项目中心应及时联系家属到服务网点进行变更申请并在规定时效内将变更信息录入系统。第六条第三方依法承担或者按照其他政策已享受护理补贴的护理费用，长护基金不予支付人员待遇，因系统未拦截造成发放。1、项目中心应及时联系家属并做好沟通与解释工作，及时追回发放待遇；2、追回款涉及实收金额的，需将实收金额退回至长期护理保险项目收款专户；3、财务组进行资金回退确认，（单据保存）对追回款项在医保长护系统内做同步待遇费用、评估费用追回操作。第七条对不予支付人员仍发放待遇情况1、项目中心应在待遇发放40个自然日内及时追回发放待遇；2、追回款涉及实收金额的，需将实收金额退回至长期护理保险项目收款专户；3、财务组进行资金回退确认，（单据保存）对追回款项在医保长护系统内做同步待遇费用、评估费用追回操作。第四章数据检查分析第八条数据分析可通过统计、财务、医学知识、护理规范、医保规定等场景的特征，敏感指标变化，进销存数据对比、关联性指标扩展、衍生指标组合应用等方面进行，识别风险问题。第九条确定疑点数据，进行比对、分析，筛选出可能存在疑点的数据线索，结合现场检查、重点抽查、突击检查、询问回访、病例抽审等方式，核查数据线索，对结算管理情况开展检查。第五章数据安全第十条建立医保数据筛查安全管理制度，通过签订保密协议等措施，厘清公司数据使用者之间的责任和义务，加强权限管理。第十一条承担数据筛查工作的员工在收集、管理、使用长期护理保险数据时，应严格遵守数据安全有关制度。禁止在互联网上存储、处理、传递、发布筛查数据信息，禁止用于非本次工作需要的其它场景。第十二条数据筛查时严格执行国家、部门安全保密制度和有关信息安全保密管理规定，在实现长期护理保险数据有效利用的同时,保护参保人员隐私安全。第十三条指定专人负责数据筛查管理，监督检查数据管理和维护、数据的网间摆渡、数据的备份和恢复、数据销毁等各种数据使用行为。第六章结算工作分析汇报制度第十四条费用结算岗每月完成结算后后5个工作日内，根据费用支付情况按长期护理保险委托经办合同要求向医保经办机构报送的长期护理保险当月支付小结。报送内容包括：（一）待遇支付情况说明。（二）审核、结算中反映出的问题反馈。（三）待遇审核、基金管理等方面的意见建议。