工伤认定申请表.docx
工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表时间：职工姓名性别出生日期日年月身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工单位联系电话单位经办人手机号码单位地址邮政编码黑坐作蜷卷加工作时相三原因诊断时间受伤害部位职业病名称詹喜鬲位业时S间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字：二、（公早）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办签字：年月B负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意夕柩害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。工伤认定申请材料接收单你（单位）于年月一日提出的认定申请已收到,经审核材料完整，予以收讫。材料清单如下：1.2、3、4、5、申请人签字（工伤认定专用章）年月日备注：本接收单一式两份，申请人或委托代理人、工伤认定部门各T分。附件3:编号:工伤认定申请补正材料告知书你（单位）于年月日提交的工伤认定申请材料，按照工伤保险条例工伤认定办法山西省实施<工伤保险条例办法山西省工伤认定规程有关规定，经审核，需要补正以下材料：1.2、3、4、5、请你（单位）收到本告知书后，按要求补正有关材料。（工伤认定专用章）年月日备注：本告知书一式两份，申请人或委托代理人、工伤认定部门各一份。附件4:编号：工伤认定申请受理决定书你（单位）于年月日提交的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。（盖章）年月日留存一份.附件5:编号:工伤认定申请不予受理决定书你（单位）于年月一日提交的工伤认定申请收悉。经审查：你（单位）提交的材料属于山西省工伤认定规程（试行）中的不予受理情形，现决定不予受理。如对本决定不服，可自接到本决定书之日起60日内向（人社部门名称）或（司法部门名称）申请行政复议，或者自接到本决定书之日起6个月内向（法院名称）提起行政诉讼。（盖章）年月日留存一份。编号：工伤认定举证通知书你单位职工于年月一日以""为由提出工伤认定申请，本部门已受理。根据工伤保险条例第十九条和工伤认定办法第十七条的规定，你单位应当承担举证责任。请自收到本通知书之日起15日内，向本部门提交不认为是工伤的证据。逾期未举证或者拒不举证的，将根据受伤害职工提供或调查核实取得的证据，依法做出工伤认定结论。（工伤认定专用章）年月曰备注：本通知一式两份，用人单位、工伤认定部门各一份。附件7:编号:工伤认定中止通知书本部门年月一日受理的关于的工伤认定申请，因,依据工伤保险条例第二十条第三款规定，现决定中止其工伤认定程序，中止期间不计算为作出工伤认定决定的时限。工伤认定中止情形消失或申请人提供新的证据后，本部门将恢复工伤认定收到本通知后，请提交：1.2、3、（工伤认定专用章）备注：本通知一式两份，申请人或委托代理人、工伤认定部门各一份。附件8:编号：认定工伤决定书申请人：受伤害职工姓名：性别：年龄：是否参保：身份证号码：用人单位：职业/工种/工作岗位事故时间：年月日事故地点:诊断时间：年月日受伤害部位/职业病名称：于年_月_日为提出的工伤认定申请，本部门已受理。经审核及调查核实，情况如下（受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论）：（职工姓名）受到（患有）的事故伤害（或职业病名称）,符合工伤保险条例第条第款第项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（视同）为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向（人社部门名称）或（司法部门名称）申请行政复议或者自接到本决定书之日起6个月内向（法院名称）提起行政诉讼。年月日备注：本通知一式四份，职工或者其近亲属、用人单位、工伤认定部门、社会保险经办机构各一份。附件9:编号：不予认定工伤决定书申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：用人单位：职业/工种/工作岗位：年_月_日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的伤害，不符合工伤保险条例第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据工伤保险条例第十六条第一项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向（人社部门名称）或（司法部门名称）申请行政复议，或者自接到本决定书之日起6个月内向（法院名称）提起行政诉讼。年月日备注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。附件10:工伤认定申请时限延长申请表申请单位单位地址联系人联系电话受伤害者姓名联系电话申请理由(忐章)年月日人社部门审查意见(三)年月日备注注：L此表一式三份，由人社部门签署意见后留存T分，T分交申请人，另一份抄送经办机构。2.人社部门审查意见栏由工伤认定部门填写时否同意延长及延长时间。附件11：法定代表人（或主要负责人）身份证明书同志现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。法定代表人（或主要负责人）姓名：性别：年龄：住址：联系电话：邮政编码：备注：用人单位申请工伤认定时提供此证明书。附件12:授权委托书（法人或其他组织当事人的委托代理人用）委托单位名称：通信地址：法定代表人或主要负责人姓名：性别：职务：受委托人姓名：性别：工作单位：职务：通信地址：电话：现委托作为我单位的委托代理人，负责处理我单位为职工申请工伤认定的有关事宜。委托权限如下：1.2.3.委托单位签章受委托人签章年月日备注L本授权委托书供用人单位或其他组织的当事人委托参加工伤认定委托代理人用。委托单位应按有关法律规定写明委托权限。2、本授权委托书由委托单位和受委托人签名或盖章后递交工伤认定部门。附件13:授权委托书（公民当事人的委托代理人用）委托人姓名：受委托人姓名：性别：工作单位：职务：通信地址：电话：现委托作为我的委托代理人，负责处理我申请工伤认定的有关事宜，委托权限如下：1.2.3.委托人签章：受委托人签章:年月日备注：1、本授权委托书供职工或者其直系亲属委托参加工伤认定的委托代理人用。委托人应按照有关法律规定，写明委托权限。2、本授权委托书由委托人和受委托人签名或盖章后递交工伤认定行政部门。
