慢性扁桃体炎临床路径全套.docx

慢性扁桃体炎临床路径全套一、慢性扁桃体炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）o行扁桃体切除术（ICD-9-CM-328.2）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范一耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.症状：有反复发作咽痛，发热。2.体征：扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隐窝口可有潴留物。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南一耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范一耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。行扁桃体切除术。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：J35.0慢性扁桃体炎疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）感染性疾病筛查；（4）心电图；（5）标本送病理学检查。2 .根据患者情况可选择的检查项目：胸片、PSG检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行。可考虑使用第一代头胞菌素，可加用甲硝唾；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头抱唾林钠肌内或静脉注射：成人：0.5glg/次，一日23次；儿童：一日量为2030mgKg体重，分34次给药；对本药或其他头胞菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）可加用甲硝口坐静脉滴注。2 .预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院后23天内。1 .麻醉方式：全身麻醉或局麻。2 .手术方式：扁桃体切除术。3 .标本送病理检查。（九）术后住院恢复3天。1.根据病人的情况确定复查的检查项目。2.术后用药:按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，合理选用抗菌药物；酌情使用止血药，可用含漱液漱口。（十）出院标准。1.一般情况良好，局部无感染征象。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间XX,治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间XX,治疗费用增加。（十二）参考费用标准：20004000元。二、慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD.10：J35.0）行扁桃体切除术（ICD-9CM3:28.2）患者姓名：.性别：.年龄：.门诊号：住院号:住院日期：一年.月.日出院日期：.年.月.日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天（术前日）主询问病史及体格上级医师查房要检查完成术前检查与术前评估诊完成病历书写根据检查结果等，进行术前疗上级医师查房及讨论，确定手术方案工术前评估完成必要的相关科室会诊作初步确定手术方式和日期签署手术知情同意书，自费用品协议书等向患者及豕属父代围手术期注意事项重长期医嘱：长期医嘱：点耳鼻咽喉科护理耳鼻咽喉科护理常规医常规二/三级护理嘱二/三级护理普食 普食 抗菌药物应用：青 霉素临时医嘱： 血常规、尿常规口肝肾功能、电解 质、凝血功能 感染性疾病筛查 心电图主要护 口介绍病房环境、设 理工作 施和设备 入院护理评估病情变 无有，原因：异记录 1.2.护士签名 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水 无口有，原因：1.2.医师签名时住院第2-3天住院第3-4天住院第5-7天间（手术日）（术后1-2日）（出院日）主手术上级医师查上级医师查房，要术者完成手术记房进行手术及伤口诊录住院医师完评估疗住院医师完成术成常规病历书完成出院记录，工后病程写出院证明书作上级医师查房注意病情变向患者交代出向患者及家属交化院后的注意事项代病情及术后注意注意观察生事项命体征U了斛患者咽部状况重长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：点全麻或局麻术后二级护理出院带药医护理常规冷半流食或门诊随防嘱扁桃体切除术术半流食后护理常规 一级护理 冷流质饮食 抗菌药物临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液其他特殊医嘱临时医嘱：其他特殊医嘱主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理指导患者办理出院手续病情变异记无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护±签名医师签名