衢州市原发性高血压、2型糖尿病患者免费用药知情同意书.docx

衢州市原发性高血压、2型糖尿病患者免费用药知情同意书65周岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者免费用药政策，是衢州市政府的民生实事项目。为提升患者的自我防病意识，规范药品的安全使用和科学管理，避免患者误服或滥服而造成不良后果，患者必须遵守本知情同意书内容，特告知如下：1.2021年衢州市免费药物种类：治疗高血压类（硝苯地平缓释片、苯磺酸氨氯地平片、替米沙坦片、厄贝沙坦片、厄贝沙坦氢氯噫嗪片、氢氯嘎嗪片、盐酸贝那普利片、马来酸依那普利片、酒石酸美托洛尔片、复方利血平氨苯蝶唳片）共10种；治疗2型糖尿病类（瑞格列奈片、盐酸二甲双服片、盐酸二甲双胭缓释片、盐酸二甲双胭肠溶片、格列美版片、阿卡波糖胶囊）共6种；治疗血脂异常类：阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片、辛伐他汀片共3种；抗血小板药物：阿司匹林肠溶片。2,药物须妥善保管，防止受潮、变质。3.为保证用药的安全性和治疗有效性，您应遵医嘱用药,不宜自行停药、调药，以免引起血压（或血糖）波动，发生不良后果。4,用药期间，您应自觉接受家庭医生的随访管理，如出现头晕、头昏、水肿或其他不适情况时，应立即告知家庭医生或主动到医院就诊，重新调整用药方案。5 .用药期间，您应遵医嘱进行相关检查、检测，定期测量血压（或血糖）、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血脂及其他医生建议的检查项目。6 .免费药物必须是患者本人服用，不得转送或转卖他人使用，如发现有倒卖现象立即取消免费用药资格。7 .如退出家庭医生签约服务或慢性病社区管理，您将不能享受免费用药政策。8 .如服用免费药物后仍不能控制血压（血糖）或产生较重的药物副反应，为了您的身体健康，医生可能会建议您加用（改用）其他自费药物。9 .您应积极养成良好生活习惯，合理饮食，适当运动,戒烟限酒，保证睡眠充足，保持心情舒畅。10 .本知情同意书一式二份，医疗机构和患者各执一份。上述内容医生已经详细告知，本人已了解清楚，并无异议，同意进行免费药物治疗，并承担合理药物治疗所致的意外及并发症的风险。病人签名（盖章）：联系电话:医生签名（盖章）：联系电话:医疗机构名称（盖章）:日期：年月日