卫生许可证申请表.docx

卫生许可证申请表【公共场所】申请单位（公章）申请日期烟台市牟平区行政审批服务局填写说明1、本申请书由申请者填写后交政务服务中心社会事务窗口。2、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、”申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、申请书及材料均一式一份，用A4纸打印（或复印），外文资料应有中文译文。5、除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。申请人应当签署保证书以确保所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积平方米竣工验收认可书号原卫生许可证号申请许可项目:所需申报材料：口1、卫生许可证申请书口2、营业执照副本复印件口3、法定代表人或者负责人资格证明（身份证复印件）口4、卫生管理制度口5、图纸：场所布局平面图（需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）口6、公共场所卫生检测报告（由具有资质认定的检验机构提供）*口7、使用集中空调通风系统的，需提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告（由有资质认定的检验机构提供）*需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档注：请在所提供资料前的口内打“保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人（签字）：年月日卫生设施:受理申请书日期：年月0受理人签名：所提交材料符合要求，申请人已阅读、知晓公共场所卫生许可告知书及承诺书内容，并签署公共场所卫生许可告知书及承诺经办人书。拟准予许可o意见签名：年月0责任人复核提交材料显示，该单位符合许可条件，材料符合要求，应准予许可。意见签名：年月日处室负责人意见签名：年月日局领导意见签名：年月日审批许可项目发证日期：2022年月日(公竟)编号:烟牟审批卫公证字(2022)第号年月日有效期:2022年月日至2026年月日