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2024糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理糖尿病和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）都是常见的疾病，流行病学资料提示，两者之间存在很强的双向关系，二者并存将导致不良的代谢和心血管风险增高。那么当两者并存时，该如何进行有效的管理呢？本文从管理原则和治疗方案两方面进行了整理，以飨读者。一、治疗原则给予患者相关知识的健康教育。2型糖尿病合并NAFLD的治疗目标是在控制2型糖尿病和NAFLD疾病进展的基础上,同时控制CVD的其他风险因素如肥胖、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症等，预防病变及保护靶器官。已发生CVD或NASH者应分别给予相应治疗，以改善患者整体病情及长期预后。2型糖尿病合并NAFLD的治疗是一种综合管理包括生活方式干预（饮食、运动、减重等）、药物和手术治疗、心血管风险因素的监测和防治等。二、生活方式干预迄今已有多项研究证实通过饮食控制和（或）运动减重等生活方式改变能够改善NAFLD0在2型糖尿病合并NAFLD的超重、肥胖以及腹型肥胖患者治疗中，基于现有证据,建议体重需减轻至少7%以上以改善肝病进展，但应尽量避免体重下降过快和体重波动。对于36个月生活方式干预未能有效减重的肥胖2型糖尿病合并NAFLD患者,可以考虑应用奥利司他等药物减肥，但需警惕减肥药物的不良反应。01.饮食控制：饮食热量限制是减重的关键地中海饮食，即一种以富含单不饱和脂肪酸、新鲜水果、全谷物、低脂乳品为主，同时减少红肉摄取的饮食方式，被证实可防治肥胖、2型糖尿病、NAFLD、心血管疾病和癌症，并降低全因死亡率。2型糖尿病合并NAFLD患者需限制热卡摄入，可将目前饮食减少5001000kcal/d,但不推荐极低热量饮食（总热卡500800kcald）z极低热量饮食可能加剧NAFLD的病情发展。患者需避免果糖添加食品的摄入，因为过量的果糖会加重NAFLDo建议2型糖尿病合并NAFLD患者戒酒。02运动在无其他合并症及并发症时，建议进行中等强度的有氧运动。每周锻炼35次，每次至少30min,总时长150250min;运动的形式可选择快走、动感单车等。抗阻力训练可提高骨骼肌肉的耐受性，有益于胰岛素抵抗的改善。若2型糖尿病合并NAFLD患者血糖波动较大、有糖尿病急性并发症或已合并其他靶器官损伤，则需根据其整体病情评估运动方案。三、心血管代谢风险的防治对于2型糖尿病合并NAFLD的患者,最重要的是预防CVD及糖尿病相关靶器官损伤的发生，如果出现相应病变应根据相关指南相给予对应的治疗。当患者出现除2型糖尿病和NAFLD之外的问题，而内分泌代谢科医生处理困难时，建议及时转至专科就诊，并考虑不同专科介入的多学科团队合作综合治疗。四、降糖药物及肝病的药物治疗01.降糖药物推荐2型糖尿病合并NAFLD的治疗可依据患者自身的具体情况，考虑优先选择口比格列酮或胰升糖素样肽I(GLP-I)受体激动齐代利拉鲁肽和度拉糖肽显示出其在2型糖尿病患者的心血管获益)，酌情选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂(达格列净和恩格列净效果较为肯定二甲双服,其他降糖药物不作优选。02.调脂药物相较于2型糖尿病的血脂控制目标，目前尚无证据提示2型糖尿病合并NAFLD的血脂控制是否要求更严格。在调脂药物使用过程中,临床医生需关注患者血脂、肝功能、甚至肌酶等变化，出现药物使用禁忌证或不良反应时，需避免用药。03.降压药物在现今众多的降压药物中，血管紧张素11受体拮抗剂(ARB)对NAFLD的影响证据相对较多。研究证实ARB可改善NASH的病理改变和血清酶学。因此，ARB可安全用于2型糖尿病合并NAFLD的降压治疗。04.其他药物维生素E(800IUd)目前不建议其常规用于2型糖尿病合并NAFLD的治疗。对于NASH患者,可考虑联用12种护肝药，连续3个月检测肝酶在正常范围后，再巩固治疗36个月，可逐渐减量停药。目前尚在研究中的NASH治疗药物,如成纤维细胞生长因子21、成纤维细胞生长因子19、奥贝胆酸等,虽然奥贝胆酸等被证实可缓解NASH进展，但由于缺乏在2型糖尿病患者中的疗效证据,故不推荐治疗2型糖尿病合并NAFLDo五、手术治疗01.减重代谢手术对于生活方式干预或药物治疗后减重不佳的2型糖尿病合并NAFLD亚裔患者，当体重指数30kgm2时,可考虑减重代谢手术，以减少心血管等疾病及其他糖尿病相关性靶器官损伤风险，并延缓肝病进展。在亚洲国家以袖状胃切除术最为常用。合并NASH或代偿期肝硬化不是手术禁忌,但当患者处于失代偿期肝硬化或有明显的门脉高压症时已不适合行减重手术。02肝移植对2型糖尿病合并NAFLD的患者，需严格评估其手术风险及预后，多学科联合讨论结合患者的健康需求决定是否行肝移植治疗。以上就是2型糖尿病合并NAFLD患者管理原则和治疗方案的全部要点了，希望能够对相关临床医生有所帮助。