XX市有寄宿式托养需求的残疾人情况调查问卷.docx

XX市有寄宿式托养需求的残疾人情况调查问卷（有需求但未入住寄宿式托养机构的残疾人填写）尊敬的先生/女士：您好！为全面掌握全市残疾人托养服务需求状况，完善残疾人托养机构服务功能，促进XX市残疾人事业进步与发展，XX市残联决定在全市开展残疾人托养服务现状及需求专项调查。本问卷调查的对象是有机构寄宿式托养需求但目前未入住寄宿式托养机构的残疾人。本次调查采取不记名调查方式,您所填写的内容仅用于政府关于残疾人社会保障和社会服务的相关工作，不会给您的生活带来不便，请您放心填写。您的真诚配合和协助，将对推动残疾人事业的进一步发展贡献一份力量，在此，我们对您表示由衷的感谢！填写指导：请在符合您实际情况的选项上打“V”。注：未特殊说明的题目，均为单选题！XX市残疾人联合会20XX年XX月1、您的性别：(1)女2、您的年龄:（1） 20岁及以下 （2） 21-30岁（4） 41-50 岁 （5） 51-60 岁 3、您居住的行政区：（I）XX 区（2） XX 区（3） XX 区（7） XX 区 （8） XXE （9） XX 区 4、您的家庭人数（包括您本人）：(3) 31-40 岁(6) 61岁及以上(4) XX 区 (5) XX 区 (6) XX 区(10) XX 区(Il)XX 区(1) 1 人 (2) 2 人 (3) 3 人（4） 4人及以上（3）肢体残疾（4）智力残疾（7）其他（请注明）（4）四级5、您的残疾类别：（1）视力残疾（2）听力和言语残疾（5）精神残疾（6）多重残疾6、您的残疾等级：（1）一级（2）二级（3）三级7、您的个人月收入（包括政府提供的各类补贴补助）：（1）500元以下（2）500-999元（3）IoOoT999元（4）2000-2999元（5）3000-3999元（6）4000元以上8、您的家庭月收入（包括您的收入在内）：（1）1500元以下（2）1500-2999元（3）3000-4499元（4）4500-5999元（5）6000-7499元（6）7500元以上9、您的生活自理程度：（1）能自理，不需要他人照顾（2）能基本自理，但有时需要他人照顾（3）自理能力较差，大部分时间需要他人照顾（4）完全不能自理，完全依靠他人全天候照顾10、根据您个人情况，您更偏向于入住以下哪种性质的寄宿式托养机构？（1）公办托养机构（2）民办托养机构（如选择此选项，请跳到第12题回答）11、如果公办寄宿式托养机构不足时，您是否愿意入住民办寄宿式托养机构？（1）愿意（2）不愿意（请说明原因）12、如果您要入住寄宿式托养机构，您或您的家庭可承担的自付寄宿托养费（自付寄宿托养费是指家庭可以支付给托养机构的费用，含伙食费）为？（1）500元以下（2）500-999元（3）100O1999元（4）2000-2999元（5）3000元以上13、您在选择托养机构时考虑的主要因素是？（最多可选三项）（1）口碑与声誉（2）托养机构的性质和类型（3）伙食情况（4）周边交通便利程度（5）机构的设施条件（6）收费情况（7）服务水平和质量（8）其他（请说明）14、您有机构寄宿式托养的需求或愿望是出于什么原因？（可多选）（1）托养机构能够提供专业的康复治疗和服务（2）入住托养机构能减轻家人的照顾负担（3）减少被他人歧视，能获得更多的尊重和平等对待（4）其他（请说明）15、到目前为止，您没有入住残疾人寄宿式托养机构的原因是？（可多选）（1）自己或家庭能够承担照护责任（2）根据自身情况，认为更适合日间托养或居家托养（3）家庭经济收入较低，难以支付相关托养费用（4）对该方面的信息不了解（5）担心托养机构的照护和服务水平（6）不愿意离开自己熟悉的生活环境（7）其他（请注明）再次感谢您对残疾人事业的支持!