河南省异地就医登记备案表.docx

河南省异地就医登记备案表姓名性别险种职工医保人员类别1 .异地安置退休人员口2 .异地长期居住人员口3 .异地长期工作人员口4 .转诊（急诊）人员口登记类别1.新增口2.变更口社会保障号码（身份证号）社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话手机转往省地区（市、县）县（区）温馨提示1 .跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（跨省异地就医定点医疗机构查询：社会保险网上查询系统：http:S）；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。2 .异地就医时，必须选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。在非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用，全额垫付后回参保地报销。3 .未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定办理。4 .为保证异地就医住院医疗费用直接结算，就医时请持二代社会保障卡。5 .异地就医咨询服务电话：参保地区号加12333。本人（受托人）签名填表日期年月日参保地经办机构（盖章）：经办人:经办口期:开封市城镇职工医保异地联网就医登记备案须知一、办理异地联网就医必备条件：1 .按要求填写的河南省异地就医登记备案表，一式两份；常驻异地工作人员由参保单位开具派驻异地工作证明；2 .社会保障卡一卡通原件（医保功能已经激活并实际刷卡使用）。二、注意事项：1 .异地联网就医手续办理后长期有效，一年内不得变更和取消；同时您在参保地的医保待遇将被自动系统锁定；2 .异地联网就医手续办理后，如果需到安置地外更高级别医院住院治疗时，由安置地最高级别定点医院办理转院手续。三、异地联网就医人员医疗费报销所需材料：异地就医人员在联网医院住院，住院费用在出院时可直接即时结算，个人账户金额也可在住院结算时冲抵住院自付费用。若非联网医院，或特殊情况无法直接结算的，需全额垫付费用，出院后持以下材料到开封市医保待遇审核科按规定报销（咨询电话23381762,每月1-15日受理材料）：身份证复印件、社会保障卡复印件（需开通金融账户）、有效票据（发票）、费用汇总清单（加章）、出院证或诊断证明及住院病历复印件（含病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、长期医嘱、临时医嘱）（加章）。门诊冲减个人账户所需资料：身份证复印件、社会保障卡复印件（需开通金融账户）、有效票据（发票）。