中医药服务满意度及中医药需求调查表.docx

中医药服务满意度及中医药需求调查表调查单位：*区社区卫生服务中心（站）被调查人姓名（自愿）：联系方式（自愿）：1、性别：1）男2）女2、出生日期：年月Illl1113、文化程度：1）文盲、半文盲2）小学3）初中4）高中或中专5）大专6）大本及以上4、职业：口I1）工人2）商业服务业3）专业技术4）行政管理5）公司职员6）离退休7）企业家8）军人9）学生10）其他5、您到本中心（社区站）来的目的是：（可多选）I1）看病2）开药3）慢性病随访4）咨询5）针灸、理疗、中医药6）预防接种7）儿童查体8）孕妇查体9）其他6、您到本中心（社区站）来就医所采用的药物种类是：1）西药2）中药7、您了解本单位开展何种的中医药及康复服务吗？（可多选）Illll1）针灸2）推拿按摩3）刮毋4）中药熏洗5）耳穴针刺6）药物贴敷7）中频、微波、超短波、远红外线理疗8）拔罐9）中草药煎服10）康复运动治疗（器械）11）康复作业治疗12）康复语言治疗13）康复心理治疗14）颈腰椎牵引15）全部8、您对医务人员为您服务的时间满意吗？1）很满意2）比较满意3）一般4）不太满意5）很不满意9、您对这里中医药服务流程的方便、合理性满意吗？1）很满意2）比较满意3）一般4）不太满意5）很不满意10、您对中医药医务人员提供服务时的解释、交流满意吗？1）很满意2）比较满意3）一般4）不太满意5）很不满意11、您对本次中医药服务结果满意吗？1）很满意2）比较满意3）一般4）不太满意5）很不满意12、您对本次中医药服务的费用满意吗？口1）很满意2）比较满意3）一般4）不太满意5）很不满意13、您对这里中医药服务有何需求：14、您对其进一步改进工作的建议是：15.调查员对被调查者回答情况的总体判断：口1）真实2）基本真实3）有一定出入4）出入较大调查人签字调查日期:年月日