儿童孤独症CHAT-23A筛查量表.docx

CHAT-23A筛查量表一、家庭一般情况编号：孩子的姓名：性别：1.男2.女独生子女：1.是2.否，请具体写出家中有几个孩子出生日期：年月日填写日期：年月日父亲年龄：母亲年龄：联系方式（手机，请保证我们能联系到您）：1）家庭成员有：I.父亲2.母亲3.（外）祖父4.（外）祖母5.保姆6.其他3.初中4.小学及以下3.初中4.小学及以下2）父亲文化程度：1.大学2.高中3）母亲文化程度：1.大学2.高中4）父亲职业：1.行政管理人员2.专业技术人员_（具体写明）3.技术工人4.销售人员5.军人6.其他5)6)7)8)9)母亲职业：1.行政管理人员6.其他父母关系：1.好2.一般父亲性格：1.内向2.外向母亲性格：1.内向2.外向主要教育者：1.父亲2.母亲2.专业技术人员3.技术工人_（具体写明）3.差4.离异（分居）3.中间3.中间3.祖辈4.保姆5.其他4.销售人员5.军人10)H)主要教养方式：1.溺爱2.放任不管3.严格问卷填写人：1.父亲2.母亲3.祖辈4.保姆4.打骂5.讲理5.其他6.奖励加温和的惩罚12）填写人您每日与孩子的相处时间（除外睡眠时间）：1.1-2小时2.24小时3.46小时4.大于6小时13）孩子每天看电视/玩电子游戏（如iPad/手机）时间：1.15分钟以下2.15-30分钟3.30-60分钟4.1-2小时5.2小时以上二、行为及沟通能力问卷此问卷系对孩子的行为及沟通能力进行评估，共23题。填写人应为孩子的主要照看者。请按照您孩子的一贯表现，在最符合的选项上打钩（各选项的发生频率如下：“没有”一0%的时间，“偶尔”一25%的时间，“有时”一25-50%的时间，“经常”一50%的时间）。1.你的孩子喜欢你摇他或在你的膝上跳或类似的动作吗？没有偶尔有时经常2.你的孩子喜欢和其他小孩玩耍吗？没有偶尔有时经常3.你的孩子喜欢攀爬物体（比如爬楼梯、沙发）吗？没有偶尔有时经常4.你的孩子喜欢玩躲猫猫或捉迷藏吗？没有偶尔有时经常5.你的孩子喜欢玩假想游戏（比如，假装对着电话机说话，照顾娃娃或其他）吗？没有偶尔有时经常6.你的孩子有没有用他的食指指着想要的东西（例如食物，玩具）吗？没有偶尔有时经常7.你的孩子有没有用他的食指指着有兴趣的东西（例如汽车，飞机）？没有偶尔有时经常8.你的孩子会玩小件的玩具（比如，小汽车或积木），而并非咬、乱弄或扔掉它们吗？没有偶尔有时经常9.你的孩子会不会亲自拿东西给你（父母）看？没有偶尔有时经常10.你的孩子看着你时，会不会望着你的眼睛最少一至两秒？没有偶尔有时经常11.你的孩子会对声音过分敏感（比如要掩着耳朵）吗？没有偶尔有时经常12.你的孩子看到你的脸或看到你微笑时，会跟着你一起笑吗？没有偶尔有时经常13.你的孩子会模仿你的动作（比如模仿你的表情）吗？没有偶尔有时经常14.当你叫孩子的名字时，他/她会回应你吗？没有偶尔有时经常15.如果你指向房间另一边的玩具时，你孩子会看那玩具吗？没有偶尔有时经常16.你的孩子会走路吗？是否17.你的孩子会留意你看着的物体吗？没有偶尔有时经常18.你的孩子会不会无意识地在自己的脸旁边玩弄手指？没有偶尔有时经常19.你的孩子有没有尝试吸引你注意他的活动？没有偶尔有时经常20.你有没有怀疑过你的孩子有听力障碍？没有偶尔有时经常21.你的孩子理解别人说的话吗？没有偶尔有时经常22.你的孩子有没有漫无目的地凝视某处或走来走去？没有偶尔有时经常23.你的孩子当接触新的事物时，会不会看着你的表情去留意你的反应？没有偶尔有时经常