其他伤害-热电12月26日3.8MPa蒸汽管网超压的事故调查报告.docx

热电12月26日3.8MPa蒸汽管网超压的事故调查报告一、事故单位：XXX热电分厂二、事故时间：2012年12月26日三、事故地点：锅炉动力装置四、事故性质：责任事故五、事故类别：一般事故六、事故经过：2012年12月26日17:00,由于汽轮机加负荷及后工段蒸汽负荷增加的影响，9.8MPa减3.8MPa减温加压器的调压阀渐渐关小（调压阀投入的是自动模式），而汽轮机副操张杰作为监盘人员未能准时调整,在17:24时9.8MPa减3.8MPa减温加压器的调压阀关至0%,汽轮机副操张杰才发觉。17:25,热电汽轮发电机组低抽调整门由误操作将低抽门开度由37%关至15%,压力急剧上升，最高升至4.527MPa,导致3.8MPa蒸汽管网压力超压，造成3.8MPa蒸汽管网甲醇处平安阀起跳。随后操作工关小汽轮机抽汽调整门，压力逐步下降，于17:36管网压力恢复正常。七、事故伤亡状况：无八、事故损失：事故无直接经济损失九、事故缘由分析：（一）直接缘由：1、操作人员操作失误，调整汽轮机低抽调整门时误操作将阀门开度由37%关至15%,而误操作后，未能快速调整，导致事故发生.2、操作人员监盘不仔细，当9.8MPa减3.8MPa减温加压器的调压阀渐渐关小时未能发觉，并准时调整汽轮机低抽调整门。(一)间接缘由：1、汽机岗位副操张杰业务不娴熟，很多操作需要主操前去操作。2、热电分厂业务培训不到位，存在重大平安隐患。十、事故责任认定及处理建议热点厂长张杰负管理责任惩罚200元，分厂副厂长姜振邦负有管理责任惩罚200元，分厂主任工程师王辉负责培训工作未尽到职责罚100元，当班班长秦凯负有班组管理责任扣100元，汽轮机岗位副操张杰为本领故责任人扣100元，岗位技术员李战群负培训及管理责任扣50元。十一、事故防范和整改措施1、为防止事故再发生，热电分厂制定具体的3.8MPa管网操作要求,并组织班组进行学习，教育同岗位人员。2、分厂技术人员定期和仪表DCS联系，定期检查SoE掌握系统反馈是否正常。3、分厂加强发电机组油系统维护，保证油系统正常。4、加强员工业务培训，严格落实分厂培训制度，提高操作工操作技能，每次轮班由技术员组织学习，及早将员工业务提高上来，防止各岗位操作人员因业务不娴熟而引发事故。5、加强分厂管理力度，提高分厂领导、技术人员思想重视度，加强责任心教育，转变思想观念，严格工艺纪律，杜绝麻痹思想。