其他伤害-浙江舟山“3.6”“驰顺”轮工伤事故调查报告.docx

浙江舟山“36驰顺轮工伤事故调查报告1.事故概要和调查简况1.l事故概要2015年3月6日1017时左右，福建省连江县黄岐海运公司所属福州籍散装化学品船"驰顺轮在舟山定海火烧门水域锚泊期间进行救生演习过程中，大副在手动操纵救生艇绞车释放救生艇时头部被手动摇柄击中而死亡，构成一般等级水上交通事故。1.2调查简况本起事故由舟山定海海事处成立事故调查组开展调查。调查组对该船船员、船舶全部人、管理公司等相关当事人进行了调查询问，核实了事故经过，查阅了相关维护保养记录，并对相关设备进行了模拟测试。期间共制作询问笔录4份，取得书证资料10余份。经调查分析，现已查清了事故发生的缘由、船员配备、船舶检验、船舶日常维护保养、公司管理等状况。经调查分析，已查清事故发生的经过及缘由。2 .事故船舶基本状况2.1 "驰顺轮基础数据船籍港：福州船舶种类：散装化学品船总长：69.80米型宽：10.80米型深：5.50米总吨：1125净吨：630参考载重吨：1925吨主机型号/功率：8300ZLCZA柴油机/735KW船舶制造厂/完工日期：台州市远征船舶修造有限公司/2007年1月29日船舶全部人、经营人、管理公司及地址：福建省连江县黄岐海运公司/福建省连江县黄岐镇丰恒路16号；该船持有福州海事局签发的船舶国籍证书和船舶最低平安配员证书，证书登记号080113000019,证书有效期至2018年9月25日。该船持有中国船级社签发的海上货船适航证书，检验编号：2014QZ300071,有效期至2018年9月17日，准予航行近海航区，作化学品液货船用，只能装运液碱。该公司持有福建海事局2013年9月30日签发的DOC证书,编号：07A105,掩盖种类：化学品船和油船，有效期至2018年9月23日，并于2014年11月5日通过了年度审核签注。该船舶持有福建海事局2014年4月4日签发的SMC证书，编号:07A105024,有效期至2019年10月3日，听从于中间审核和相关符合证明的有效性。2.2 船员配备状况本航次实际在船船员11名，并持有相应等级的船员适任证书，配员满意规定要求；事故发生时有关人员状况如下：船长，张某，持有舟山海事局签发的丙类500至3000总吨船舶的船长适任证书，有效期至2016年8月21日；事故发生时在驾驶台负责演习指挥。大副，刘某，持有泉州海事局签发的丙类3000总吨及以上船舶的大副适任证书，有效期至2019年11月13日，事故发生时负责现场操作；该船员以前曾在东方68等船上担当二副，2014年7月5日开头在“驰顺轮等船上担当实习大副；2014年11月21日开头在“胜利63实际担当大副，2014年12月12日调到驰顺”轮船上工作,并担当大副职务。轮机长，郑某，持有泉州海事局签发的丁类主推动装置未满750千瓦船舶的轮机长适任证书，有效期至2016年12月31日；事故发生时参加现场演习。3 .气象海况依据气象记录及当事人陈述:事发时事发水域东北到北风5-6/7级,风浪3级；平潮时段；能见度良好。4 .事故发生经过依据驰顺轮的航海日志和相关人员的询问笔录整理：2015年3月4日0557时左右，驰顺轮空放从泉州泉港湄洲湾沙格码头开航，目的港宁波大榭码头。3月6日1005时左右，该船在火烧门水域抛锚完毕，锚位：29o58z.02N122o05z.67E（因当时大榭码头没有装载方案）。1010时左右，船长与大副商定开展救生演习，随后船长在驾驶台拉响救生演习警铃。1013时左右，大副与轮机长先后到达救生甲板，先将救生艇的固定钢索打开，拿掉操作台的罩布，打开前后艇架保险;1015时左右，其他船员间续抵达救生甲板集合，大副清点人数完毕后演习开头，并由其亲自进行放艇操作。1017时左右，大副在操纵自动绞车释放救生艇时，因吊艇架与架壁之间卡紧，无法直接通过操纵自动绞车释放救生艇，然后预备采纳手动摇柄将小艇脱离艇架后再施放，但在未支配其他人员对操纵台进行掌握，且未将锁紧装置嵌入槽内的状况下，就直接用手摇柄将小艇脱离艇架，当小艇脱离艇架底座约15CM高度时，大副松开手摇柄,随后手摇柄倒甩打到大副左侧后脑平安帽下沿四周位置，大副马上倒地。现场船员发觉大副倒地后马上过去搀扶，发觉大副脑部大量出血,且无法止住，马上拨打报警电话，恳求救助。海事部门接到船方的求助电话后，马上指令在四周巡航的''海巡07346前往现场进行救助，同时协调“120抢救中心，要求派抢救车在客运码头接送伤员；后该伤员由120抢救车送至舟山医院，但经抢救无效死亡。5 .事故损失无直接经济损失，1人死亡。6 .事故缘由与结论6.1 事故缘由1 .操作失误，导致人员发生死亡。大副在无法直接通过操纵自动绞车释放救生艇时，然后预备采纳手动摇柄将小艇脱离艇架底座肯定高度后再施放，但期间在未支配其他人员对操纵台进行掌握，且未将锁紧装置锁紧的状况下，擅自用手动摇柄将小艇脱离艇架底座，当小艇脱离艇架底座约15CM高度，松开手摇柄时，因小艇自身的重力作用，导致手摇柄倒甩打到左侧后脑。2 .未根据规定程序进行操作根据货船应变部署表中施放救生艇筏动作与任务的安排要求及实际的操作规范，船舶在进行救生演习时，大副应当担当现场指挥的职责，不应当直接参加放艇的操作，而应当是由水手长负责施放救生艇,违反了放艇操作规定程序。3 .2事故结论综上所述，本起事故是由于大副操作失误，未根据规定程序进行操作而导致的人员伤亡事故。'驰顺轮大副刘某应对本起事故担当全部责任。