创新券申领申请表.docx

附件1创新券申领申请表（年度）申请企业（公章）所在区（县）：申请日期：填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解有关申报通知规定，保证遵守其中的全部内容，并自愿作出以下声明和保证：一、本申请资料仅为向乌鲁木齐市科学技术局申请乌鲁木齐市“红山科技创新券”的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需审核且不予退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。二、本单位提交的申请资料真实、准确、完整。本单位同意，乌鲁木齐市科学技术局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的重点内容填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致乌鲁木齐市“红山科技创新券”管理服务中心或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。三、本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与审核的专家公开。法人代表（负责人）签名：单位公章申请企业统一社会信用代码所属区县地址注册地法定代表人联系电话联系人联系电话技术领域职工总数研发人员数上年度销售收入上年度研发投入近三年研发活动资质和荣誉创新券申请金额计划使用创新券科研活动所需服务。研究开发及其服务机构。技术转移服务机构。检验检测认证服务机构。创业孵化服务机构。知识产权服务机构。科技咨询服务机构。科技金融服务机构。高新技术企业认定计划使用创新券的科研活动简介区（县）科技行政管理部门意见（签章）年月日形式审查意见（盖章）年月H创新券编号填表说明1、本表规格为标准A4纸,竖装。统一字体为宋体，小四号字。2、单位名称：按年末单位公章的详细名称填写。不要填写简称。3、单位地址:填写本机构的详细通讯地址。如果机构分设在不同地点时，填写机构负责人办公室所在地址。4、所属区县：申领单位所在区域。