医院通用28项护理质量标准模板（超全）.docx

围手术期管理质量评价标准（病区）文件编号：ZLBZ-TBAo16护理质量评价标准制订日期：.01修订日期：2023.01第3次修订检查部门：受检科室：检查日期：检查人:检查项目科室结果病案号及检查结果1.入院护理1.12小时内完成患者病情及自理能力评估1.2当班内完成患者安全风险评估（如VTE,非计划拔管、压力性损伤、跌倒等）1.3危重症患者制订护理计划，并动态调整1.4及时规范完成治疗及护理1.5当班内完成患者入院指导2.术前护理2.1术前特殊检查患者有观察记录2.2特殊检查患者有健康指导并记录2.3依据医嘱落实术前准备2.4对患者进行术前病情及护理相关风险评估并记录2.5告知患者手术相关知识及注意事项2.6与手术室工作人员核对患者手术相关信息并记录3.术后护理3.1与手术室或麻醉科人员交接患者手术情况、病情并记录3.2按手术后护理常规观察病情并记录3.3术后对患者进行病情及安全风险评估（如生命体征、疼痛、VTE、i|计划拔管、感染、压力性损伤、跌倒等）3.4根据评估结果提供针对性护理措施并记录3.5对护理措施进行效果评价并记录3.6按医嘱为患者提供规范的治疗有用药37观察患者治疗及用药反应并记录3.8患者术后卧位安全，符合病情需要3.9告知患者术后适宜的饮食及注意事项3.10告知患者术后适宜的活动及注意事项3.11告知患者术后药物使用注意事项3.12告知患者出院后护理和康复措施3.13告知患者出院后随访及生活注意事项应落实总项目（24-不涉及项目）实际落实总项目落实率接受检查者签名存在具体问题:围手术期管理质量评价标准（手术室）文件编号：ZLBZ-TBO17护理质量评价标准制订日期:.01修订日期：2023.01第3次修订检查部门:受检科室:检查日期:检查人:检查项目科室结果病案号及检查结果L术前护理1.1对患者进行术前访视L2评估患者病情及手术安全风险（如生命体征、术中压力性损伤等）1.3介绍手术相关事项1.4了解患者心理状况，给予心理支持1.5与病房护理人员双人核对患者手术相关信息，并做好交接与记录1.6核对患者手术部位标识1.7清点手术物品、器械，双人核查落实到位，记录完整2.术中护理2.1遵医嘱正确规范实施术前及术中预防性抗生素等用药和治疗2.2根据手术恰当安置体位2.3根据患者需要采取保护措施，避免术中压力性损伤发生2.4术中定时巡视并记录2.5保持术中静脉输液畅通无渗漏2.6有效落实输血规范，记录准确规范2.7根据手术时间监测患者体温2.8根据患者需要采取保暖措施2.9及时记录患者手术中情况2.10清点并记录手术中添加的物品和器械，数目相符2.11术中医嘱需复述2遍，确认无误后方可执行2.12手术标本管理规范，定点存放，送检及时，有交接记录3.术后护理3.1手术结束后评估患者病情并记录3.2专人护送患者回麻醉复苏室、ICU或病房33与麻醉复苏室、ICU或病房护理人员做好患者交接并记录3.4器械、材料合格标识张贴规范4.严格执行手术安全核查制度，签字及时规范应落实总项目（24-不涉及项目）实际落实总项目落实率接受检查者签名存在具体问题：检查项目科室结果病案号及检箱结果1.体温单1.1页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损1.2患者信息填写完整、准确1.3新入院、术后患者，前三日每日至少测4次体温、脉搏、呼吸1.4危重患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸1.5发热（37.5°CW体温V39C）患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天1.6高热（体温H39C）或体温不升患者、每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天1.7体温正常患者每日监测2次（精神科封闭式管理患者每日1次）体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量1.8高热患者降温处理半小时后监测体温并且标识1.9入院时测量患者身高有记录1.10入院时测量患者血压有记录1.11住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录1.12入院时测量患者体重有记录1.13住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1.14根据病情或医嘱记录出入量1.15各项目栏填写完整、正确、各种特殊标记绘制正确2.医嘱单2.1页面整洁、字迹清楚、无遗漏、无破损2.2患者信息填写完整、准确2.3医嘱处理及时2.4医嘱执行正确2.5签名符合病历要求2.6药敏试验结果标记及时、正确3.护理记录单3.1患者入院2小时内行自理能力（Barthel指数）评估，并记录3.2当班完成入院护理评估，并记录检查部门：受检科室：检查日期:护理文书书写质量 评价标准文件编号：Zlbz-TAOII护理质量评价标准制订日期：.01修订日期：2023.01第3次修订检查人:3.3 对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE,跌倒、非计划拔管、感染等风险）准确评估并记录3.4 根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录3.5 危重症患者有护理计划，根据病情及时调整护理计划3.6 患者有压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、感染等风险时有预防措施3.7 患者特殊检查、特殊治疗（化疗、放疗）时有护理措施与观察记录3.8 有效落实各项预防措施3.9 预防措施有效果评价并记录一3.10 观察患者治疗用药反应并记录3.11 患者病情变化有护理措施与观察记录3.12 转科/转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录3.13 提供符合患者个体需求的疾病及健康指导3.14 依据患者需求制定个体化的出院计划3.15 转科、转院或出院时有护理小结3.16 护理记录规范，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词规范，无错字应落实总项目（37不涉及项目）落实率接受检查者签名存在具体问题:一级护理质量评价标准文件编号：Zlbz-TAOIO护理质量评价标准制订日期:.01修订日期：2023.01第3次修订检查部门：受检科室：检查日期：检查人:检查项目科室结果病案号及检查结果1.基础护理1.1帮助患者整理床单位1.2帮助/协助患者面部清洁13帮助/协助患者整理头发1.4需要时帮助/协助患者床上洗头1.5需要时帮助/协助患者床上温水擦浴1.6需要时帮助/协助男性患者剃胡须1.7帮助/协助患者清洁口腔1.8帮助/协助患者清洁会阴1.9需要时帮助/协助失禁患者清洁肛周1.10帮助/协助患者清洁手/足部1.11协助非禁食患者进食/水1.12协助患者翻身及有效咳嗽1.13帮助/协助患者床上移动1.14需要时协助患者更换衣服1.15需要时帮助/协助患者剪指/趾甲2.病情观察2.1每小时巡视患者2.2评估患者病情及安全风险（MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE,跌倒、非计划拔管、感染等）2.3根据患者病情及医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压、意识等2.4根据医嘱记录出入量2.5责任护士掌握患者姓名2.6责任护士掌握患者诊断2.7责任护士掌握患者主要病情2.8责任护士掌握患者主要治疗措施2.9责任护士掌握患者主要护理问题及措施2.10责任护士掌握患者潜在危险及预防措施2.11责任护士知晓患者适宜的饮食2.12责任护士了解患者睡眠与排泄状况2.13责任护士了解患者心理状态并给予疏导3.专科护理3.1根据患者病情及护理评估结果，采取针对性护理措施，体现专科特点3.2各项护理措施有效果评价并记录3.3遵医嘱为患者提供规范的治疗及用药3.4观察患者治疗及用药反应并记录3.5输液滴速与患者病情或医嘱要求相符3.6治疗处置过程中患者隐私保护到位3.7患者卧位安全，符合病情需要3.8严格交接班，重点突出4.健康指导4.1根据患者病情及需求制订健康教育计划4.2患者接受有创护理操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行