急性主动脉夹层病理、控制策略及要点总结.docx

急性主动脉夹层病理、控制策略及要点总结病理急性主动脉夹层是一种起病急骤、病情凶险、进展快速的急性主动脉疾病，如不进行恰当和及时的治疗，破裂的风险大、死亡率高。主动脉夹层初步治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压，原则上在不影响重要脏器灌注的情况下快速把血压和心率降至尽可能低的水平，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险。其中急性StandfordA型主动脉夹层累及升主动脉，是发病24h内死亡率最高的单病种之一，一经发现均应积极手术治疗，术前管理至关重要：控制心率：应用受体阻滞剂控制心率（伴有主动脉瓣反流表现的患者慎用）；禁忌使用受体阻滞剂者，可应用非二氢毗类钙通道拮抗剂控制心率。控制血压：降压药可选用尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油等。控制目标：在镇静镇痛基础上，必要时可联合应用降压药控制收缩压在100120mmHg,心率6080次min,慎防血压升高导致夹层破裂。其中，尼卡地平通过扩张中小动脉来达到快速、平稳降压目的，不易产生过度降压现象，推荐尼卡地平用于主动脉夹层的一线治疗。该患者使用尼卡地平、艾司洛尔及相关治疗后，血压、心率得到控制，顺利完成手术。要点讨论主动脉夹层是十分凶险的疾病，合理的术前管理，对于患者预后有着重要意义。杜雨教授和贾明教授就此类患者的术前血压管理进行了经验分享。临床上首先需要结合病史、辅助检查等做好主动脉夹层的诊断，避免诸如误诊为急性冠脉综合征，使用双联抗血小板治疗延误手术时机。术前血压和心率管理需要减轻血流对主动脉管壁的冲击及剪切作用，降低心室收缩期压力变化速率（dPdt）,减少破裂风险。与此同时还应关注器官灌注，避免降压本身造成器官灌注不良事件的发生。尼卡地平是治疗主动脉夹层常用的降压药物，使用过程中的个体化血压监测、滴定治疗对于术前管理十分重要。血压的增高会导致破损的进展，因此降压在急性主动脉夹层患者中是一项十分重要的治疗措施。降压过程既要迅速，又要平稳，临床上推荐选择降压效应和剂量成一定比例的药物，便于把控。尼卡地平等二氢毗类钙通道拮抗剂主要作用于外周血管，没有明显的负性肌力作用，对于主动脉夹层累及冠脉，或本身心脏功能相对较差的患者,效果可能更加良好。