医院住院患者新冠病毒感染风险告知书.docx

XXX医院住院患者新冠病毒感染风险告知书尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好!新冠病毒传染性极强，虽然病区已严格按照上级规定履行防疫职责，对患者采取了最大限度的保护措施，但患者在院诊疗期间以及家属（或陪护）在院陪护期间均存在感染病毒的风险，尤其是老年患者、恶性肿瘤患者、透析患者、孕产妇、婴幼儿及其他有基础疾病患者,一旦合并新冠病毒感染，则发生多器官功能障碍的风险加大，严重者甚至可能危及生命。病区将本着生命至上原则，积极对症治疗。患者、家属（陪护）在院期问严格遵守疫情防控要求,做好个人防护。感谢您的理解与支持！患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将在院期间可能发生的上述风险以及不良后果向我进行全面充分的告知，我完全理解支持。但考虑病情原因，本人坚决要求继续住院治疗，并自愿承担一切风险和不良后果。患者签字:身份证号码：日期:年一月B如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（委托人）在此签名：患者授权亲属（委托人）签字:与患者关系:身份证号码：联系电话:患者陪护签字:身份证号码：联系电话：日期:年一月B医生陈述：我已经告知患者及其家属（或陪护）可能发生的上述风险、并且解答了患者及其家属（或陪护）关于上述风险的相关问题。患者陪护签字:日期:年月日